慢性腎臟病血管鈣化治療的進展

趙先揚

大新縣人民醫院 廣西 崇左 532300

慢性腎臟病是臨床發生率及病死率均較高的一種腎臟疾病，主要指由原發的或繼發的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管病變等引起的慢性腎臟結構及功能障礙[1-2]。根據流行病學調查顯示[3]，我國慢性腎臟病發病率為10.8%。血管鈣化是慢性腎臟病患者常見并發癥之一，可在慢性腎臟病各個階段純在，隨著腎功能惡化逐漸加重，血管鈣化也在晚期時達到頂峰，易誘發心血管疾病，與動脈粥樣硬化斑塊數量、心肌梗死及心臟驟停等心血管事件關系密切，從而造成慢性腎臟病患者死亡[4]。根據相關研究表明[5]，60%～70%的慢性腎臟病患者死于心血管疾病，其中40%～70%的患者存在血管鈣化。因此為有效降低慢性腎臟病血管鈣化患者病死率，有效延長其生存期限，需給予有效、科學、合理、及時的治療措施。本文現針對慢性腎臟病血管鈣化治療的進展進行分析，綜述內容如下。

1．慢性腎臟病血管鈣化發生機制

1.1 促發因素失衡

相關因素主要包括高磷、炎癥及氧化應激，①高磷：是慢性腎臟病血管鈣化的獨立危險因素，高磷可對機體甲狀旁腺細胞造成刺激，使其不斷增殖并促進甲狀旁腺激素合成，加劇對維生素D和甲狀旁腺激素抵抗，發生高轉運性骨病，引發成纖維細胞生長因子23高表達，同時基質小泡中活化的鈉依賴性磷轉運體-1可促進磷在基質小泡中沉積，從而使細胞外基質呈現礦化活性，最終引起血管鈣化[6]。②炎癥：當機體出現炎癥反應時，體內C反應蛋白及白介素-6水平可異常升高，而C反應蛋白及白介素-6是慢性腎臟病血管鈣化的危險因子，通過干擾低密度脂蛋白受體通路來加速血管鈣化反應[7]。根據相關研究報道顯示[8]，合并血管鈣化的慢性腎臟病患者與未合并血管鈣化的慢性腎臟病患者相比，C反應蛋白及白介素-6水平較高。③氧化應激：氧化應激可有效抵御感染及清除新生細胞，因此在機體防御系統中占據重要地位，但當慢性腎臟病患者長期接受血液透析治療時可加速氧化應激反應，促進活性氧產生，從而造成細胞膜表面及血液中的脂質過氧化，對體內蛋白質及核酸造成損傷，促使血管鈣化發生[9]。

1.2 血管平滑肌細胞病變

血管平滑肌細胞病變主要體現在凋亡及表型改變兩方面。①血管平滑肌細胞凋亡：當血管平滑肌細胞凋亡后，可釋放出凋亡小體，當凋亡小體內富含的小囊泡與鈣結合后可形成類似于軟骨細胞釋放的基質小泡結構，此時基質小囊泡關聯的Ⅱ型及Χ型膠原結合Annexins V激活基質囊泡鈣通道活性，從而使鈣離子聚集，促進血管鈣化形成[10]。②表型改變：骨髓間充質干細胞是血管平滑肌細胞的起源，因此血管平滑肌細胞具有多能性，能夠轉分化為類似成骨樣細胞，因此當慢性腎臟病換成合并高磷血癥時，高無機磷水平可誘導細胞外基質鈣化，同時使血管平滑肌細胞由收縮表型向成骨樣細胞表型轉換，誘發血管鈣化[11]。

2．慢性腎臟病血管鈣化治療方式

2.1 磷結合劑

磷結合劑能夠結合患者日常飲食中攝入的磷，促進其通過糞便排泄，從而使體內血磷水平有效降低，主要分為含鈣磷結合劑如醋酸鈣、碳酸鈣及不含鈣磷結合劑如碳酸鑭、司維拉姆。應用磷結合劑后可使血磷水平降低，從而改善繼發性甲狀旁腺功能亢進，具有良好的預防及治療血管鈣化的作用[13]。但臨床部分學者認為[14]，長期使用含鈣磷結合劑可增加患者鈣負擔，使血管鈣化嚴重，因此應采用不含鈣磷結合劑進行治療。根據相關研究表明[15]，與含鈣磷結合劑相比，不含鈣磷結合劑可有效降低患者死亡率及高鈣血癥發生率。

2.2 活性維生素D3

活性維生素D3主要見于繼發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床早期治療中，可有效降低血清甲狀旁腺激素水平，同時抑制血管平滑肌細胞向成骨細胞轉化，從而起到良好的抑制血管鈣化作用，但活性維生素D3還可促進鈣和磷在腸道內的吸收，因此在采用活性維生素D3進行治療時，不可大劑量使用[16]。

2.3 擬鈣劑

西那卡塞是臨床常見的擬鈣劑，通過激活甲狀旁腺中的鈣受體來減少甲狀旁腺激素分泌，同時通過模仿或增強細胞外鈣離子，對鈣敏感受體產生作用，從而顯著減弱血管重塑和鈣化[17]。臨床學者進行相關研究發現[18]，使用西那卡塞治療后，進行血液透析治療的慢性腎臟病合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者CAC積分增加24%，體積CAC積分增加22%，而未采用西那卡塞進行治療的患者分別增加31%及30%，表明西那卡塞可有效延緩血管鈣化進展。

2.4 焦磷酸鹽

焦磷酸鹽是指通過焦磷酸與無水氨或氫氧化鉀反應生成的一類磷化合物，可有效抑制羥磷灰石結晶形成，減輕血管鈣化，但需注意將焦磷酸鹽通過靜脈通路進行治療可存在藥物半衰期低的問題，因此用藥后患者可出現皮膚潰瘍等并發癥，臨床在治療時可通過腹膜透析的方式用藥，將焦磷酸鹽轉運至體循環，從而在起到良好效果的同時減少相關并發癥發生風險。臨床學者將腹膜透析大鼠作為實驗樣本[19]，將焦磷酸鹽溶于透析液后給藥，用藥后大鼠動脈內膜及中層鈣化得到了有效抑制。但將焦磷酸鹽應用至慢性腎臟病血管鈣化治療中還需進行進一步研究，證實其在人體內的有效性。

2.5 維生素K

維生素K可通過改善基質γ-羥基谷氨酸蛋白活性，使去羥基化和非磷酸化的基質γ-羥基谷氨酸蛋白對血管鈣化發展起到良好的抑制作用。臨床學者通過研究發現[20]，患者補充一段時間的維生素K后去羥基化的基質γ-羥基谷氨酸蛋白濃度明顯降低，從而有效抑制血管鈣化。

3．小結

血管鈣化是慢性腎臟病常見的一種并發癥，可由多種因素引起，當慢性腎臟病患者出現血管鈣化時，可誘發相關心血管病導致患者死亡，因此針對慢性腎臟病血管鈣化患者應及時采取科學、可靠、有效的治療措施，使臨床病死率降低。通過對血管鈣化的發生機制機械能分析發現，高磷、炎癥、氧化應激反應及血管平滑肌細胞病變是誘發血管鈣化的主要危險因素之一，因此臨床目前采取的治療措施包括磷結合劑、活性維生素D3、擬鈣劑；同時隨著醫療技術不斷進展，焦磷酸鹽及維生素K被逐漸應用至慢性腎臟病血管鈣化治療中，并通過相關研究證明了其可行性，為慢性腎臟病血管鈣化治療提供了新型方案。