晚期早產兒和足月兒產前激素的應用研究進展

蔡翩翩

東興市人民醫院 廣西 防城港 538100

隨著計劃生育政策的改革，新生兒出生率正逐年上升，早產兒也越來越常見，新生兒各種疾病的發生率也越來越高，其中呼吸系統疾病較為常見，對新生兒的生命安全威脅較大[1]。多項研究結果表明，早期早產兒健康狀態更差，新生兒呼吸窘迫綜合征等呼吸系統疾病的患病率較高，而近年來晚期早產兒甚至足月兒出現此類疾病的幾率也明顯增加，對新生兒生命健康造成較大威脅[2-3]。因此需要在產前采取預防措施。產前合適應用激素能促進胎肺成熟，降低新生兒呼吸道病變幾率以及死亡率，一般使用時間為胎齡24～33+6周，可最大限度的發揮激素作用，改善新生兒預后[4-5]。

1．晚期早產兒和足月兒呼吸系統疾病發生及其危險因素

胎兒肺部發育共包括五個階段，初始為胚胎期，最后發育至肺泡期，發育過程中第三個階段為小管期，此時胎齡在16-26周，發展至末期時肺泡內會出現肺泡細胞。在胎齡18-20周，Ⅱ型肺泡上皮細胞會出現肺表面活性物質，隨著胎齡增加，肺泡會逐漸發展成熟，肺表面活性物質上升，36周達到肺成熟水平[6]。而早產兒肺部發育還未成熟，肺功能不完全，肺表面活性物質表達不足，因此呼吸系統疾病患病率高。新生兒呼吸窘迫綜合征在新生兒中常見，研究表明，低出生體重兒中有20%～40%新生兒并發新生兒呼吸窘迫綜合征，與足月順產新生兒相比，晚期早產兒（胎齡34～36周）更易出現此類疾病[7-8]。晚期早產兒與早期早產兒相比其肺部發育相對成熟，呼吸窘迫綜合征的發生率相對較低，足月兒患病率更低，但仍需要最好預防措施，降低新生兒死亡率[9]。

呼吸系統疾病發生與窒息、胎膜早破、宮內感染、母體期妊娠糖尿病以及選擇性剖宮產等因素有關。分娩過程中可能因為某些原因導致胎兒窒息、缺氧，此時肺泡毛細血管通透性會增加，肺表面活性物質會被破壞或者抑制，隨著窒息時間的延長，肺表面活性物質表達也會下降，從而出現呼吸系統疾病[10]。胎膜早破發生在36周之前，其發生與胎兒發育以及孕婦體質有關，不受外界因素影響。胎膜早破易引起早產，此時胎兒的呼吸道、肺部暫未發育完全，因此更易患呼吸窘迫綜合征甚至死亡。孕婦患有感染性疾病時胎兒可能因為誤吸羊水而引發肺炎，導致呼吸窘迫。目前常見的感染源有肺炎鏈球菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等病原體以及呼吸道合胞病毒等病毒，已經感染會有大量炎癥介質釋放，破壞胎兒肺部血管結構，增加肺泡毛細血管通透性，肺表面活性物質活性降低且表達量下降，引起呼吸系統疾病[11]。妊娠期糖尿病孕婦的血糖偏高后也會增加胎兒胰島素分泌，從而引起胎兒肺泡細胞活性異常，出現肺部氧供不足，從而增加呼吸系統疾病的發生率。相關研究表明，陰道分娩以及常規剖宮產這兩種分娩方式并不會增加新生兒呼吸窘迫綜合征的患病風險[12]。但臨床實踐發現產婦在不適宜剖宮產的情況堅持進行剖宮產會對新生兒健康造成影響，選擇性剖宮產時，由于子宮快速收縮，胎兒體內會持續分泌茶酚胺，增加糖皮質激素的分泌，導致肺積液吸收困難，影響呼吸系統功能，導致呼吸窘迫綜合征的發生。

2．產前激素的應用

目前產前使用的常見激素藥物有地塞米松、倍他米松。閔宇懿[13]等學者研究中對100例單胎早產兒進行對比研究，一組給予產前地塞米松干預，另一組不予激素干預，結果顯示，較對照組，治療組的早產兒呼吸窘迫綜合征的發生率以及死亡率更低，敗血癥、腦室內出血等并發癥的發生率也更低，1min和5min新生兒Apgar評分更高（P＜0.05），說明早產兒產前應用地塞米松干預可改善早產兒預后。倍他米松是常見的糖皮質激素類藥物，對慢性肺病、呼吸窘迫綜合征方面的預防效果顯著。劉慧[14]等學者對200例24～34+6周的早產兒進行研究，產前進行產前肌注倍他米松，結果顯示，研究組早產兒死亡、呼吸窘迫綜合征的發生率更低（P＜0.05），兩組發生支氣管肺發育不良、敗血癥等并發癥的風險相似（P＞0.05）。說明合理使用倍他米松能預防呼吸系統疾病，不會增加相關并發癥的發生風險。

3．晚期早產兒產前激素的應用進展

晚期早產兒的肺部發育達到囊泡期或者肺泡期，肺表面活性物質含量較低，易患呼吸系統疾病。產前激素對晚期早產兒影響的相關研究較少且結果并不統一。趙倩[15]等學者對35周至36+6周孕周的產婦進行研究，根據是否產前使用地塞米松將其分為兩組，結果顯示，兩組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率相似（P＞0.05），提示產前使用激素藥物并不能有效的預防呼吸系統疾病以及相關并發癥。羅霞[16]等學者研究中對選擇100例早產產婦進行研究，一組產前單用硫酸鎂，另一組在此基礎上聯合糖皮質激素，結果顯示，觀察組早產兒呼吸窘迫綜合征發生、病死率更低，產后1min、5min新生兒Apgar評分更高（P＜0.05）。說明早產兒產前應用激素可降低呼吸系統疾病的患病率。

王進[17]等學者對289例早產兒進行回顧性分析，先根據是否使用產前激素分為對照組和干預組，再根據胎齡將其早產兒的分為＜30周、30～33+6周、＞34周三組，＞34周的早產兒中，干預組早產兒的精細動作評分跟高，嚴重呼吸系統并發癥發生率更低（P＜0.05）。研究中還發現產前激素的應用能降低機械通氣以及無創通氣的使用率，縮短吸氧時間。產前激素會增加新生兒低血糖發生率，但本研究并未探究低血糖相關事件。

綜合以上，大多數研究證實晚期早產兒產前激素的應用對呼吸系統疾病能起到較好的預防作用，但可能增加新生兒低血糖風險。另外對產前激素的應用效果進行長時間隨訪的難度較大，難以確定是否會影響神經系統發育，因此產前激素的遠期預后仍需進行進一步探究，獲取更多的數據支持。孕34～34+6周時呼吸系統疾病的發病率較高，權衡短期效益以及神經發育的長期影響后支持應用產前激素，而在孕35～35+6周時，預估產前激素預防呼吸系統疾病的利益高于潛在危險可考慮給予產前激素干預，而對于呼吸系統疾病的發病率較低的孕36～36+6周孕婦應該謹慎考慮使用產前激素[18]。

4．足月兒產前激素的應用進展

足月兒的胎齡在39至41周，此時胎兒的呼吸道、肺部發育基本完全，正常陰道分娩時不易患呼吸系統疾病，而剖宮產出生的足月兒患病率比順產足月兒更高。足月擇期剖宮產的新生兒出現呼吸系統疾病可能與肺部積液清除延遲、兒茶酚胺缺乏有關[19]。產前激素的應用能夠增強鈉通道功能并增加數量，促進胎兒Ⅱ型肺細胞成熟，從而促進肺表面活性物質的表達，降低呼吸系統患病風險。國獻素[20]等學者研究中對1950例足月擇期剖宮產產婦進行研究，根據是否使用地塞米松將其分為對照組和觀察組，結果顯示，觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率更低，且其中輕度窘迫和重度窘迫的發生率低于對照組。產前激素會明顯降低新生兒暫時性呼吸增快速率，但此過程屬于自限過程。Abbasalizadeh F等學者對多胎妊娠、單胎妊娠的足月兒進行研究，均使用產前激素治療組，結果顯示，與單胎妊娠組比較，多胎妊娠組中并未發生對足月兒圍生期死亡、呼吸窘迫綜合征、腦室內出血等的顯著影響。單胎與多胎妊娠使用產前激素對新生兒結局（腸道受損、大腦受損、呼吸系統并發癥、新生兒病死）并無會產生明顯影響。江開平[22]等研究發現足月擇期剖宮產產婦分娩前七天給予產前糖皮質激素,藥物種類、劑量、給藥途徑、療程不作限制,結果顯示可有效降低新生兒病死率、 短期呼吸系統發病率，其獲益程度與單胎相似。

隨著孕周增加，呼吸窘迫患病率也會逐漸降低。隨著分娩臨近，鈉離子數量也會增加，此機制受到甲狀腺激素以及皮質醇的調節，妊娠來臨時這兩種激素水平會明顯上升[23]。建議足月兒產前激素應用在39周以后。

5．小結

目前產前激素的應用對預防晚期早產兒以及足月兒發生呼吸系統疾病的效果尚不統一，且對神經發育的長期影響缺乏數據支持。臨床應用時需要根據疾病類型、產婦身體狀態以及胎齡等進行綜合分析，以獲取最大的效益。