中重度混合痔外科手術方案的臨床研究進展

趙儀宏

廣西崇左市大新縣人民醫院 廣西 崇左 532300

混合痔主要指痔核超過齒狀線，伴有連續或者融合內外痔的疾病，患者常會出現瘙癢、便血以及疼痛等問題，為肛腸科常見疾病，隨著年齡增長發病率可逐步提升。近年隨著醫學技術發展，痔瘡發病機制研究逐步深入，其中最常見的為：靜脈曲張說、肛墊下移說，但具體何種學說更為接近真實情況并無定論。對于疾病治療主要以手術干預為主，可獲得局部解剖以及生理學理論支持，手術治療的主要目標為糾正肛墊移位，維持肛墊組織完整性[1]。治療方式有：閉合式混合痔切除術、外剝內扎術以及肛墊懸吊固定術，對于不同病例手術方式也有較大不同，依據混合痔情況不同，選擇個性化治療方式便十分重要，現即對各種干預方式步驟和優缺點進行綜合分析。

1 痔瘡

痔為常見疾病，主要表現痔核脫出以及疼痛、肛周瘙癢不適，為多發、常見肛腸疾病，可占肛腸疾病71%，普通人群發病率則為46%，國外有研究調查發現韓國發病率約為14%、奧地利為38.9%，發病狀況和家族史、飲食等有關[2]。痔瘡可分為內痔、外痔、混合痔，內痔發病率最高為79%，其次為外痔13%，混合痔則為7.5%。外痔并不會產生疼痛，除非出現炎性反應或者血栓；內痔常見癥狀為無痛性鮮血，也會出現燒灼感、瘙癢，肛周皮膚長期受到分泌刺激即會使得肛周出現濕疹。依據肛墊下移學說，研究認為Treitz肌可使得肛墊處于正常位置，當其變性之后肛墊則會失去支持，對于痔靜脈壓迫也逐步解除，進而產生肥大充血，為排便造成困難[3]。便秘后則會加重癥狀，也可引發結腸和肛門形態改變，進而產生梗阻性便秘，產生惡性循環。痔瘡可反復發作，且會受到飲食、生活影響，為患者生活造成嚴重影響。

2 混合痔治療方式

2.1 外剝內扎術

混合痔患者不僅會出現直腸、肛腸生理性破壞，同時也會產生肛門括約肌功損傷。雖然肛墊周圍分布豐富神經末梢，可精確分辨直腸內容性質、維持患者正常排便，但發病后也會引發二便失禁以及膿腫等問題。外剝內扎為混合痔主要治療方式，要點在于痔下皮膚和粘膜交界作外向V形切口，逐步向上剝離，之后將內痔基地位置結扎，此種治療方式有操作簡單以及遠期效果顯著的優勢，但由于切除組織多、操作過程繁瑣，患者術后恢復時間長，且單次僅可切除3個痔核，因此使用受到限制[4]。

2.2 閉合式切除術

閉合式混合痔切除術主要分為半開放痔切除術以及Ferguson痔切除術，半開放切除術主要方式為痔核底部作梭形切口，潛行剝離直至齒狀線，鉗夾齒狀線上痔核切除之后即可使用可吸收縫合線進行內外痔切除，一邊退鉗一邊緊線，齒狀線位置打結，外痔切口放置引流降低患者術后疼痛。有研究認為，閉合式切除術并無術后脫落期，可有效幫助患者患者創面愈合，進而縮短愈合時間，降低術后滲血幾率[5]。也有研究認為閉合式切除術操作重點在于使用彎鉗高位鉗夾內痔：切口縫合時降低出血量，避免創面瘢痕攣縮，肛門狹窄；此種治療方式也可避免感覺神經暴露，進而減輕患者疼痛，縮短創面愈合時間[6]。也有研究認為，閉合式切除術不僅可提升治療有效率，也可降低術后疼痛以及并發癥[7]。

2.3 肛墊懸吊固定術

近年隨著微創技術持續發展，肛墊懸吊固定術逐步被應用于臨床實踐中，最大程度幫助患者復位脫垂肛墊，提升患者控便功能。現階段對于疾病治療主要優勢為：充分保留肛墊并結扎痔上動脈通過此種方式便于黏膜縱橫徑縮短提升肛墊懸吊復位效果；肛墊懸吊術有操作簡單，對于肛門括約肌損傷小，便于降低患者不適，加速肛門恢復等優勢[8]。也有學者研究認為，相比于外剝內扎術，肛墊懸吊固定術對于重度混合痔患者可有效縮短住院時間，減少術中出血量以及疼痛評分、水腫狀況，但由于手術時間較長因此可有效提升總有效率，降低疾病復發率[9]。

2.4 外剝內扎聯合懸吊固定術

外剝內扎聯合懸吊固定術為兩種手術方式聯合治療，首先將齒狀線痔核黏膜懸吊、結扎，但要求保留肛墊，通過此種方式減少齒狀損傷，便于直腸黏膜、肛周皮膚回縮，也便于改善患者痔脫垂，痔上動脈縫扎之后則可有效控制母痔血供進而避免內痔脫落。有研究認為此種方式可有效避免內痔脫落所誘發的出血，緩解肛墊周圍淤血，降低術后疾病復發風險[10]。也有研究認為，聯合治療時不僅可有治療效果徹底、損傷小的優勢，也更佳便于患者術后愈合，為理想術式[11]。

2.5 超聲多普勒引導痔動脈結扎

超聲多普勒引導痔動脈結扎治療時為集超聲波探查以及縫扎手術共同干預的疾病治療方案，疾病治療原理為通過超聲多普勒超聲定位痔動脈，之后選擇準確位置為患者進行結扎，有效促使痔動脈收縮或者脫落。超聲多普勒引導之下進行痔動脈結扎術治療時完全符合外科微創手術要求，適用于非手術治療不佳或者有顯著出血的患者。有研究提出，超聲多普勒引導下痔動脈結扎治療時相比常規手術方式可有效提升治療效果，且有住院時間短以及遠期復發率低等優勢[12]。也有研究認為超聲多普勒引導下治療時十分適合于中重度混合痔患者且有療效確切的優勢，因此可有效提升治療效果[13]。

3 能量設備輔助下混合痔切除

3.1 高頻電刀切除

高頻電刀主要通過高頻電流對于局部生物組織熱效應，使得組織汽化有效起到切割或者電凝目的。高頻電刀操作主要優勢為：高頻電刀通過物理原理切割以及促凝，不僅可有效減少出血量，也可有效提升術中視野清晰度，降低患者機體不必要損傷；高頻電刀加熱切除時也有無需縫扎、拆線等優勢。有研究提出，相比于外剝內扎高頻電刀治療時可有效縮短患者傷口愈合時間，降低術后出血以及肛緣水腫，術后復發[14]。

3.2 超聲刀切除術

超聲刀切除時主要使用頻率為55.5kHz設備進行機械震蕩，促使蛋白質氫鍵斷裂以及水分汽化，病灶瓦解，最終有效起到止血、切割的目的。相比于傳統切除術超聲刀切除時主要優勢為：超聲刀切割軟組織時可使得局部組織溫度快速升高，提升組織內凝血酶活性，激活凝血因子，進而促使凝血反應；超聲刀切割組織時常會出現大量空化泡，進而堵塞血管；超聲刀則可通過組織施壓，有效阻斷血管供血，使得血管停止出血[15]。

3.3 吻合器痔上黏膜環切吻合術

吻合器痔上黏膜環切吻合術主要依據肛墊下移學理論，使用吻合器對于中重度痔瘡環切治療時，主要環切位置為齒狀線2cm之上內黏膜、膜下組織，可有效切斷痔血供，使得混合痔失血后逐步萎縮，緩解臨床癥狀。相比于其他治療方式吻合器痔上黏膜環切術不僅有手術時間短、術后疼痛程度輕的優勢，肛門外觀也更為平整，恢復效果更好[16]。有學者提出，吻合器痔上黏膜環切不僅可降低患者術后并發癥，也可提升安全性[17]。但也有少部分患者發生活動性出血，此種情況具體原因為：進行荷包縫合操作時并未達到黏膜下層使其完全吻合；荷包縫合位置相對較低進而侵犯肛墊；操作過程中動作并不規范也會引發出現[18]。因此可知為患者選擇手術方式治療時需嚴格掌握手術指征，通過此種方式提升治療效果。

3.4 選擇性痔上黏膜切除術

選擇性痔上黏膜切除為近期提出的治療方式，同時也為吻合器痔上黏膜環切術基礎上發展而來的手術方式，通過運用特殊肛鏡形成環形窗口，僅暴露痔區黏膜，有針對性強的優勢，僅保留痔核黏膜橋以及無癥狀痔核區黏膜，避免形成環形瘢痕，也可有效減少肛管上皮刺激，減輕術后墜脹感。此種治療方式主要使用于混合痔以及環形痔，對于嚴重痔脫垂患者也有良好效果。對于患者治療效果對比時發現，選擇性痔上黏膜切除治療時患者治療效果顯著，且在縮短治療時間和減少術后并發癥方面也有多種優勢[19]。也有研究認為選擇性痔上黏膜切除屬于新型治療方案，現階段并無廣泛研究數據證實治療效果顯著，因此患者選擇治療方式時需慎重選擇，充分分析患者適應癥[20]。

4 小結

中重度混合痔治療難點在于病灶影響范圍較為廣泛，肛管支架組織松弛、斷裂以及肛墊下移，若手術切除組織過多則會引發肛管皮膚損傷以及肛管狹窄等問題，若手術切除過少則無法有效消除癥狀。現階段治療主要目的為，充分保護肛功能，減少肛管結構損傷，降低術后并發癥。對于本次研究結果對比分析后可知，為幫助患者康復需聯合多種方式治療，最大程度提升治療效果。