急性上消化道出血的內鏡治療進展

廖華飛

平樂縣人民醫院 廣西 桂林 542400

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出現病變造成的急性出血，引發該疾病的因素包括諸多，如消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、食管賁門黏膜撕裂傷、食管損傷、恒徑動脈破裂、間質瘤、門脈高壓性胃病等，患者臨床表現有嘔血、黑糞、頭昏、心悸、耐力下降、低血壓、畏寒等癥狀，病情嚴重者甚至會發生休克，病死風險較高[1]。內鏡技術作為現代新型的檢查與治療手段，其不僅能觀察到患者腔道內的病變位置，同時能發現病因，此外還可用于疾病治療。近幾年內鏡技術在急性上消化道出血的診斷與治療中得到廣泛應用，其具有快速、準確、損傷小及止血效果理想等優點，可顯著降低患者的病死風險。本文就該疾病的內鏡治療進展綜述如下。

1 急性上消化道出血部位與原因分析

1.1 食管胃十二指腸疾病

消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、食管賁門黏膜撕裂及門脈高壓性胃病等均是引發急性上消化道出血的重要因素。（1）消化性潰瘍：該疾病是指食管、胃和十二指腸潰瘍，是引發上消化道出血的最常見原因，十二指腸球部潰瘍最常見，球后潰瘍出血病灶較隱匿；（2）食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化患者因食管胃底靜脈曲張破裂而造成上消化道出血的現象常見，患者靜脈曲張血管出現壓力增大，管壁較薄，易造成破裂出血，且出血兇險；（3）急性糜爛出血性胃炎：患者多因服用非甾體消炎止痛藥、糖皮質激素等所有發；（4）胃癌：胃癌形成的潰瘍或癌組織糜爛壞死等可出血；（5）食管賁門黏膜撕裂：該疾病發生于患者的食管下段賁門處，多見于酗酒后出現劇烈嘔吐引起；（6）門脈高壓性胃病：失代償期肝硬化患者胃黏膜下動-靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜毛細血管擴張，廣泛滲血，可引起患者反復少量嘔血及解黑便。

1.2 膽道系統疾病

膽道出血一般是由結石、手術損傷、器官感染及膽管腫瘤等引起的，病情較為復雜，需采用更專業的技術對其實施診斷。在國內引發膽道出血的主要原因為感染和腫瘤，與國外研究存在差異。

1.3 其他原因

消化道的血管畸形、血液病、敗血癥、尿毒癥等疾病均可引發急性上消化道出血。

2 內鏡治療進展

急性上消化道出血一般會突然發病且病情進展較快，在短時間內難以通過單純的藥物進行控制，出血情況嚴重者病死風險較高。內鏡是一種新型的檢查和治療的技術，其不僅能直觀的觀察患者腔道內的出血部位及發現病因，同時還可通過局部用藥如藥物注射及藥物噴灑、機械止血、熱凝止血法等止血措施治療急性出血，熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法。內鏡下止血術可避免患者發生失血性休克，同時能減少其接受手術治療的幾率。

2.1 局部用藥法

內鏡下局部用藥療法治療急性上消化道出血的方式有注射法與噴灑法，兩種治療方式均以快速止血為目的，但其各有優勢，使用的藥物也不相同。

2.1.1 注射法

注射法是在內鏡下觀察到出血位置及發現病因后，在病灶四周將高滲鹽水-腎上腺素溶液或去甲腎上腺素溶液、1:10000腎上腺素氯化鈉溶液或去甲腎上腺素溶液、無水酒精等注入出血血管周圍組織，通過藥物的作用使出血血管收縮等，從而達到快速止血的效果。對于食管胃底靜脈曲張破裂使用組織膠、聚桂醇注射進入出血靜脈內，使出血靜脈形成血栓達到止血目的。陳碧茹[2]等采用內鏡注射腎上腺素治療急性上消化道出血，研究結果顯示，止血成功率高達96%。周發偉[3]等采用腎上腺素與高滲鹽水在出血病灶四周及中央實施注射，結果顯示，止血成功率高達98%。

2.1.2 噴灑法

噴灑法也是在內鏡下觀察到出血位置及發現病因后，在出血病灶將去甲腎上腺素、凝血酶及孟氏液等藥物進行噴灑治療急性出血。陳明[4]等報道，對該疾病采用內鏡噴灑去甲腎上腺素鹽水治療，總有效率高達94%，而未采用內鏡噴灑法藥物治療的總有效率為78%。梁愛玲[5]等采用內鏡下噴灑冰凍去甲腎上腺素與凝血酶治療急性出血，總有效率高達86%。

2.2 微波法

微波是具有穿透、吸收及反射特性的電磁波。其可造成水分子的自旋運動的效應，進而使局部變熱、導致組織脫水、蛋白凝固，有利于局部在較短的時間內止血。冀文敏[6]等進行相關研究發現，對上消化道出血患者實施內鏡下微波療法，可減少患者接受手術治療的幾率，同時能顯著降低其病死風險，縮短住院時長。呂小錦[7]等研究報道，對上消化道出血患者采用內鏡微波療法總有效率可達75%以上。目前臨床對于內鏡微波療法治療上消化道出血的報道較多，其止血效果也較好，但該種治療方式對操作者技術要求較高，且需謹慎選擇適應癥。

2.3 內鏡注射聯合套扎治療法

通常急性上消化道出血的出血量較大，出血速度較快，僅依靠單純的藥物治療無法得到理想的止血效果，在較短的時間內會造成患者出現失血性休克甚至死亡。因此，在實施急診內鏡檢查時，一旦發現患者出現噴射狀活動性出血或動脈血管殘端出血，則需立即將氯化鈉溶液注入出血動脈及其周圍黏膜下層；若發現黏膜出現隆起與蒼白的情況，且噴射狀活動性出血明顯減少或停止，則需立即將內鏡退出并帶上套扎器，同時對動脈與其周圍隆起的黏膜實施負壓吸引，吸入部位是透明帽內部，后逐漸將套扎環釋放，若套扎環處可見活動性出血，則需立即停止[9-10]。目前套扎止血不僅應用于食管靜脈曲張破裂出血，還用于血管畸形的出血等。

2.4 熱探頭凝固法

該種治療方式是通過內鏡活檢孔道將熱探頭置于患者的胃內，在直視的狀態下逐漸接觸患者出血病灶，當蛋白質出現凝固時，即可發揮止血效果，其具有安全性高、價廉、療效理想及操作簡單等優勢[11]。

2.5 機械止血法

該種治療方式是通過機械壓迫出血血管以達到止血目的，常見有金屬夾止血。金屬鈦夾的鉗閉作用與內科縫合相同，不僅能用于止血，還可用于縫合組織與血管的裂傷，因其具有較理想的止血效果，在臨床手術治療中得到廣泛應用[12]。孫浩[13]等研究顯示，單純采用金屬鈦夾鉗閉法治療上消化道出血的止血率達到100%。張吉桂[14]等采用金屬鈦夾直接夾閉出血病灶，并與生物纖維蛋白膠噴灑止血聯合治療，止血效果也可達到100%。謝華江[11]等采用金屬鈦夾夾閉出血病灶與周圍組織的基礎上，再將腎上腺素距出血點3mm左右分點注射入黏膜下，止血率為100%，且治療后3個月內，患者未再出血，其近期與遠期療效均較理想。

3 比較不同止血方法的療效

由于臨床用于治療急性上消化道出血的方式包括諸多，不同學者的研究結果也存在差異，因此部分學者對上述止血方式的療效進行對比。張信娟[15]等比較內鏡下不同方式治療急性上消化道出血的療效，將160例患者按照隨機排列法分為A組（噴灑法）、B組（注射法）、C組(金屬鈦夾鉗閉法與D組（微波療法），A組向出血病灶噴灑8%去甲腎上腺素，B組注射1:10000的腎上腺素，C組使用金屬鈦夾進行止血處理，D組采用微波療法反復熨烙止血。結果顯示C組止血率高達97%，明顯高于其他3組。邢紅梅[16]等選取90例急性上消化道出血患者按照隨機排列法將其分為A組（金屬鈦夾鉗閉法）、B組（熱極凝固法）與C組（注射法），結果顯示A組、B組與C組的止血率依次為100%、95%和93%，A組與B組再出血率為3.56%和3.72%，兩組再出血率對比無明顯差異，C組再出血率為19.65%，顯著高于其他兩組。

4 小結

內鏡技術在急性上消化道出血患者治療中的應用效果得到廣泛的認可，在內鏡直視下，不僅能通過藥物止血，還可利用熱凝法如微波、熱探頭及機械止血如金屬夾機械壓迫等現代先進技術實施止血，藥物局部止血聯合熱凝或機械止血效果更佳，不僅能減少藥物的副作用，同時能顯著提高即時止血率。