重癥醫學科醫院感染現狀及其風險評估研究進展

唐志平

恭城瑤族自治縣人民醫院 廣西 桂林 542500

醫院感染又稱為醫院獲得性感染，主要指患者住院期間發生的感染或在院內獲得，出院后發生的感染，受到生活及飲食習慣改變、臨床濫用抗生素等現象的影響，導致醫院感染發生率不斷增高[1]。而重癥醫學科是最常發生醫院感染的科室，重癥醫學科內收治的患者大多數病情危急且病情變化較快，在日常治療及護理措施中醫院感染發生風險較高，而醫院感染可對患者疾病預后造成嚴重影響，延長康復時間，增加患者經濟負擔[2]。相關研究表明[3]，我國醫院感染患者住院時間平均延長7～34d，醫療費用平均增加0.7～3.2萬元。醫院感染控制目前已成為當今全球醫學界最為關注的問題之一，也是衡量醫療質量的指標之一，臨床為了降低醫院感染發生率，提出了風險評估的理念，認為早期發現感染源并介入干預措施有利于成功阻斷疾病流行，通過風險評估可針對醫院感染危險因素進行前瞻性防控措施[4]。本文現針對重癥醫學科醫院感染現狀及其風險評估研究進展進行分析，綜述內容如下。

1．重癥醫學科醫院感染現狀

1.1 醫院感染的概念及發生率

醫院感染，顧名思義是指在醫院內發生的感染，因此臨床又將其稱為醫院獲得性感染，主要指患者在醫院診療期間獲得的感染性疾病，或患者在院期間感染但出院后發生的感染疾病，近幾年來醫院感染的感染途徑、感染源及易感人群等方面逐漸變得復雜，對臨床治療及患者疾病康復造成較大困難[5-6]。據流行病學報道顯示[7]，醫院感染平均發生率為7.84%，而重癥醫學科醫院醫院感染平均發生率＞20%，甚至可高達29.79%。臨床學者認為醫院感染的發生與醫院管理之間存在密切關系，認為在發展中國家及發達國家中，由于醫療器械較為先進，醫療環境良好，重癥醫學科醫院感染發生率較低[8]。對此通過調查發現[9]，在發展中國家，普通住院患者醫院感染發生率為15%，而重癥醫學科醫院感染發生率可高達50%～75%。表明重癥醫學科醫院感染是全球性問題，且當前現狀較為嚴峻。目前臨床重癥醫學科由于氣管插管、深靜脈置管、留置導尿管等侵入性操作多，患者常見的幾種醫院感染疾病包括原發性血流感染、呼吸機相關性肺炎、尿路感染及手術部位感染[10]。

1.2 重癥醫學科醫院感染常見病原體

革蘭陰性菌目前已被臨床研究證實是重癥醫學科醫院感染中常見病原體，目前已成為全世界引起醫院感染的主要原因之一[11]。革蘭陰性菌中引起重癥醫學科醫院感染的主要病原菌為鮑氏不動桿菌，常引起肺部感染及手術部位感染，作為一種條件致病菌，鮑氏不動桿菌對生長環境要求較低，且其作為人體正常菌群的組成部分，可在醫院環境及自然環境中廣泛存在，也就為其引起醫院感染奠定了良好基礎[12]。由于重癥醫學科患者病情較為嚴重，且大多數患者需長期臥床接受治療，因此機體免疫力及抵抗力較為低下，同時受到廣譜抗菌藥物使用的影響，使鮑氏不動桿菌耐藥性逐漸提高，目前已具有強大的克隆傳播及獲得耐藥性的能力[13]。臨床學者經過研究發現[14]，除鮑氏不動桿菌之外，耐多藥的銅綠假單胞菌也是重癥醫學科醫院感染常見病原體之一。隨著醫療技術不斷進展，臨床學者發現真菌及病毒也可引起醫院感染，如白色念珠菌，是重癥醫學科醫院感染中血流感染的常見致病菌之一[15]。有報道顯示[16]，白色念珠菌也是一種能夠引起感染的耐藥性真菌，醫療設備的污染、多種抗菌藥物的使用、手衛生不到位都可以引起該菌的感染甚至血流感染，特別是長期在重癥醫學科接受治療的患者。而臨床學者研究發現[17]，如果患者接觸的霧化藥物和漱口水受到污染，則很有可能會導致免疫力低下的重癥醫學科患者受到病毒侵犯。

2．風險評估在重癥醫學科醫院感染中的應用

風險評估最早見于20世紀70年代的美國醫院診療活動中，以效應分析為主要評估方式，通過采用前瞻性的觀點分析問題，是一種能夠在不良事件發生前洞察可能發生錯誤，從而進行預防的風險管理方法[18]。由于風險評估能夠將有效的醫療衛生資源利用到關鍵的醫院感染工作中，有效降低疾病傳播，在疾病預防方面具有積極意義。我國逐漸在20世紀80年代初逐漸將風險評估應用于臨床診療工作中，常見的風險評估方法包括頭腦風暴法、德爾菲專家咨詢法、實效模型及效應分析等[19]。臨床學者將Logistic回歸分析與風險評估聯合應用于醫院感染風險評估中[20]，結果顯示，通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析，可確定醫院感染的相關危險因素，根據結果中的OR值針對危險因素進行賦值，建議醫院感染風險賦值表后，要求醫護人員按照表格進行針對性干預，發現建立風險干預后相較于建立風險干預前醫院感染發生率顯著下降。臨床學者針對風險評估在重癥醫學科應用制定了一系列方案[21]，首先采用FMEA失效模式逐一剖析各方面手術中流程以及護理方面存在的問題，應用頭腦風暴法列出醫院可能存在的相關感染的全部潛在失效模式針對風險的可能性、嚴重性、可測性進行權重賦予, 計算風險優先系數，根據得分找出高風險項目，并對其進行改進采用根本原因分析法分析失效的原因，制定改進措施。通過應用上述評估流程可前瞻性地對可能發生的問題進行預防，達到控制感染的目的，降低感染發生的風險的目的。隨著醫療技術不斷進展，臨床風險評估方式也逐漸簡單化，其在臨床疾病中應用局限性有效降低，可通過相關量表對患者病情及實際情況進行評估，從而根據評估結果分析其發生醫院感染的因素，目前較為常見的評估表格為急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE-II評分），從急性生理學評分、慢性健康狀況評分及年齡評分三個方面進行評估，若患者獲得的評分越高表示病情越重，發生醫院感染的幾率越高[22]。但為了獲得較為準確的評估結果，還需結合其他評估方式。

3．風險評估在重癥醫學科醫院感染應用中的不足

雖然目前臨床針對風險評估的相關研究較多，且均證明了風險評估在重癥醫學科醫院感染中的應用價值，但在研究過程中，研究人員的主觀意識對研究結果影響較高，但大多數與特定病房及高風險因素有關，目前尚未在臨床全面普及，因此最終研究結果具有一定的主觀性，臨床還需制定更加系統化及科學化的風險評估方式[23]。在重癥醫學科醫院感染中，如何降低醫院感染率、針對高危人群進行防護、在感染高危環節進行預防極為重要，上述問題均需通過科學的方法和模型進行評估，同時在評估過程中還需考慮醫護人員的需求。目前臨床大多數風險評估方式均以患者的角度出發，且忽略了醫護人員也是醫院感染的另一高發人群，醫護人員日常工作中與醫療廢物、血液、體液、銳器等污染物直接、間接接觸，不僅自身暴露于職業高危環境，還會增加疾病的傳播渠道，因此在針對重癥醫學科患者進行風險評估的同時，還需提高醫護人員的防范意識及防護措施[24]。而在臨床中對重癥醫學科患者經常使用的抗感染治療，導致對青霉素等抗菌藥物使用過量，這也會導致患者產生不良反應，在積極預防醫院感染發生的同時，也應該充分識別病原體、正確選擇抗菌藥物、限制抗菌藥物的過度使用、改進耐藥性檢測系統等，這樣才能夠達到控制感染，促進患者健康的目的。

4．小結

醫院感染是目前全球醫學界最為關注的問題之一，也是衡量醫療質量的指標之一，重癥醫學科患者通常存在疾病危重、病情變化進展快等特點，若發生醫院感染，可使患者病情加重，對其疾病恢復及生命健康造成嚴重影響，因此如果有效降低醫院感染發生率對改善患者生命質量具有重要意義。通過采取合理有效的風險評估方式，針對醫院感染發生危險因素進行分析，可有利于臨床及時采取有效的前瞻性防護措施，從而有效預防及減少醫院感染發生，但目前我國風險評估缺乏系統化及科學性，受主觀因素影響較大，臨床還需針對風險評估的應用、優缺點進行詳細研究，進一步確認其在預防重癥醫學科醫院感染發生中的可行性。