低級錯誤在安全生產中的危害及防范

馬習耕，張道中，田 華

(烏江水電開發有限責任公司構皮灘發電廠，貴州 遵義 564408)

0 引言

近年來，我國電力行業發展突飛猛進，電力安全生產工作發揮的作用愈加凸顯，電力安全生產中因低級錯誤而引發事故越來越受到人們的關注。在電力生產事故的調查統計分析中，常常發現因犯低級錯誤而引發的電力安全生產事故，如電氣倒閘操作不核對開關編號誤斷開關，不核對設備位置誤入間隔發生觸電；高處作業因怕麻煩，心存僥幸，不系安全帶失足導致高處墜落；參數設置因偷懶，不核對備份數據造成自動裝置誤動等事件屢屢發生。只要稍加注意或多少提醒一下，低級錯誤所導致的安全事故就可以避免。但是這樣的低級錯誤往往又引不起人們足夠的重視。因此，必須高度重視低級錯誤對電力安全生產所帶來的影響，切實認識其產生的根源及危害，從根本上預防和抵制低級錯誤思想蔓延。

1 低級錯誤產生的根源

低級錯誤產生的原因涉及到人的心理、生理因素，追根溯源，低級錯誤本質就是一種不良行為的表現，是一種違反安全生產客觀規律的盲目行為方式，或沒有認識到位，或隨心所欲，或習以為常。殊不知，這樣的表現已經成為一種潛在的事故隱患，在條件具備的情況下，很容易轉變成事故。

安全生產中，低級錯誤屢屢出現的根源主要有以下幾點。

(1) 對違章習以為常。認為低級錯誤根本不會造成什么實質性的后果，把企業所制定的規程制度視為“條條框框”，認為執行不執行都無所謂，于是將所有規章制度拋于腦后，對違章習以為常，工作中不受約束，隨心所欲，我行我素。

(2) 思想麻痹，漫不經心。在作業或操作中自認為熟門熟路，小菜一碟，總覺得沒有什么危險，因而對可能導致的危險估計不足，或根本沒有察覺，從而造成誤登、誤碰、誤入或高處墜落等意想不到的事故。

(3) 心存僥幸，明知故犯。明知違章行為會引起不良后果，但始終認為并非每次違章都會造成事故，特別是認為自己這樣干一直都沒有出現過什么問題，因而鋌而走險，任由低級錯誤發生，將安全生產工作引入事故深坑。

(4) 自以為是，盲目蠻干。總認為自己水平高，別人不敢干的事情自己敢干，不相信自己會出問題；不能認真總結吸取他人教訓，對他人因違章造成的事故，認為是運氣不好，點子不高，認為是他人無能，不如自己，由此爭強好勝，不計后果。實踐證明，自以為是是導致低級錯誤行為的重要思想根源。

(5) 遇事怕麻煩，愛偷懶。工作中總想趕進度、搶時間，怕麻煩、圖省事，執行規定打折扣，人為改變或縮減作業程序，結果往往釀成事故，帶來不堪設想的后果。

(6) 片面追求經濟效益。為了追求經濟效益，節約工程投資，違背標準依據而更改施工方案；不顧工程質量安全，擅自縮減安全投入，導致現場安全防護措施不能滿足標準要求。

(7) 業務素質和技能低下。由于教育培訓工作不到位，導致人員業務素質和技能嚴重不足，在工作中遇到突發情況往往會束手無策，無法應對，表現出心慌意亂、手足無措，故而導致事故發生。

2 低級錯誤的表現形式

低級錯誤在電力安全生產中的表現形式多種多樣，主要有以下幾種。

2.1 誤碰按鈕

在電力安全生產中，誤碰按鈕屬于常見的低級錯誤。某水電廠在設備巡視過程中，運行人員誤碰調速器靜特性試驗按鈕(3 號機)，這使得導葉開度出現顯著下降，96.3 %的導葉開度快速下降至50 %，5 min 內550 MW 的機組出力下降至230 MW，受此影響49.96 Hz 的電網頻率下降至49.85 Hz，這對該地電力供應及系統備用造成一定影響。深入分析可以發現，在作業人員計劃對“水頭限出力參數”進行查看，操作調速器電氣柜觸摸屏的過程中誤觸軟按鈕“靜特性試驗”并導致該功能啟動，機組負荷下降問題因此出現。該低級錯誤與作業人員的思想不集中、粗心大意、軟件操作界面不合理存在直接關聯。

2.2 參數設置錯誤

系統參數設置錯誤同樣屬于電力安全生產中的常見低級錯誤。某水電廠在汛后檢修過程中，作業人員對1 號主變保護B 套裝置進行調試，其保護裝置型號為DGT801U。通過盤柜內專用接口與電腦連接進行調試，設定通過程序灌入的方式完成，保護邏輯調試工作需要在設定后進行。但在調試過程中，未下發改造后的正式定值及調試定值，作業人員在調試中以本廠3 號主變保護B 套定值單為依據，在完成邏輯校驗工作后，保存測試正確的保護邏輯。改造后并網試驗完成，此時作業人員發現裝置程序參數定值無法通過打印出的定值單及裝置面板查看，因此程序中的錯誤參數未能及時發現。在申請10 kV I 段廠用電倒換后，保護裝置出現異常，發出“TV 斷線告警”“主變低壓側接地保護告警”。檢查發現存在設置錯誤的1 號主變保護B套裝置內部程序，其實際情況與差流折算系數不一致，差流異常及告警由此發生。深入分析可以發現，參數設置錯誤主要原因包括作業人員責任心不足心存僥幸，安全責任落實不到位，不熟悉生產現場設備，指揮性違章，安全管理不嚴，相關新裝置學習培訓缺失，現場檢查與驗收不嚴，這類低級錯誤帶來的安全威脅同樣需要得到重視。

2.3 走錯設備間隔

走錯設備間隔同樣屬于典型的低級錯誤。某水電廠在更換、檢查2 號主變B 相中性點將軍帽和接頭抱箍及試驗過程中，運行人員需要將2 號主變由“運行”轉為“檢修”。在值班調度員許可并同意開工后，運行操作人員負責將“冷備用”的2 號主變轉為“檢修”，但在具體操作中，作業人員未細致核實和確認設備名稱，錯誤拉開1 號機GCB匯控柜內的二次空開，這導致1 號機A 套保護TV斷線且保護裝置報警。后經核實發現為作業人員走錯設備間隔所致。深入分析可以發現，走錯設備間隔問題出現的主要原因包括未嚴格按照操作票上的步驟執行，未認真核實設備信息，違章盲目操作，設備防誤操作功能缺失，技術方案執行不嚴謹，運行操作管理不到位，安全意識淡薄等，這類低級錯誤必須設法規避。

2.4 誤拉開關

誤拉開關在電力安全生產中很多情況下也是屬于低級錯誤。某水電廠在500 kV 線路由“檢修”轉“運行”恢復操作中，由于操作監護人和操作人對違章操作習以為常，不按“兩票”管理規定嚴格執行唱票和復誦，監護人持票不唱票，操作人不復誦就開展操作，導致操作人員誤斷開500 kV 2 號主變5021 開關，使2 號機甩261 MW 負荷，轉速最高升至112 % Ne。該起事故是由于工作人員對“兩票”執行流于形式，工作中把安全規程拋于腦后導致的，像這樣的低級錯誤危害性極大。

3 低級錯誤的危害

低級錯誤具有一定的頑固性，具有支配的心理定勢，有一定的潛在性，始于不良習慣，逐步形成自然而然的違章，具有一定的歷史沿襲性和排他性，是一種不按安全規程、操作規程進行作業的不良行為。一些人員有章不循，對事故失去警惕性，久而久之，影響極大，糾正起來也十分困難。就如同在企業安全生產中埋下了一顆定時炸彈，隨時可能爆炸，如果任其發展下去，最終必然導致事故發生，直接危害員工生命及企業的安全經濟運行。在電力安全生產中，其主要危害及影響有以下幾個方面。

3.1 威脅電網正常運行

如電力安全生產中的低級錯誤引發重要廠站三相短路，電力系統將受到巨大沖擊，很容易因此出現功角或電壓失穩；電氣設備受到的三相短路過流沖擊也不容忽視，很容易出現嚴重受損問題；低壓脫扣的負荷密集地區會同時出現大量負荷損失，持續換相失敗的多回直流可能在極端情況下切除大量機組，由此引發的嚴重不良社會影響必須得到重視。

3.2 設備異常動作

在電力生產的停電檢修工作過程中，低級錯誤的出現很容易導致設備異常動作，比如在電力系統檢修作業、設備停電操作和設備消缺等諸多環節。在對電網事故風險點的檢修過程中，低級錯誤很容易導致關鍵設備跳閘，這會導致大面積停電事故的發生。

3.3 人員觸電傷亡

在電力系統的停送電或帶電作業中，低級錯誤的出現會導致人身觸電傷亡事故的發生。如停電過程中粗心大意搭錯接地線，帶電作業中心存僥幸隨意觸碰帶電線纜或設備，送電操作中不懂裝懂擅自解除閉鎖裝置強送電等。如屢禁不止的習慣性違章等低級錯誤，看似不經意間的行為，一旦其大行其道，必將產生血的教訓，所以必須深刻反思、高度重視，將習慣性違章等低級錯誤扼殺在萌芽狀態，才能避免安全事故的發生。

4 針對低級錯誤的防范策略

4.1 管理性防范策略

為防范以上提及的電力安全生產低級錯誤，應采用針對性防范策略，以走錯設備間隔為例，具體防范策略如下：

(1) 強化對防范低級錯誤的管理。各班組、部門需深入認識低級錯誤的嚴重性，并保證相應管理工作在電力安全生產的各個環節嚴格貫徹，通過堅決制止低級錯誤、嚴格落實安全防范措施、嚴格執行規程制度，保證電力生產安全。

(2) 強化安全責任意識培訓。需圍繞低級錯誤事件開展學習活動，學習需圍繞事故教訓嚴格開展，保證事故防范措施科學落實，真正提升相關作業人員的安全意識和對安全生產的責任心、敬畏心。

(3) 做好“兩票”管理。危險點預控措施需要在電力安全生產運行操作過程中嚴格執行，各項任務開始前，監護人和操作人需要對設備名稱、設備位置、設備編號等開展細致核實，同時動態檢查監督“兩票”工作，以達到降低各類低級錯誤出現幾率的目的。

(4) 典型案例學習。如對于上述提及的走錯設備間隔案例，需將其作為低級錯誤的典型案例，多次反復開展學習和探討，同時加強反低級錯誤執行力度，保證同類低級錯誤不再出現。

(5) “一門一鎖”。需嚴格清理重要設備、部位的鑰匙，并結合容易出現的低級錯誤制定專項防范措施。門鎖和鑰匙更換需遵循“一門一鎖”原則，避免一把鑰匙打開多個柜門的情況出現。

(6) 嚴格審查技術方案。對于審批后的技術方案，需保證安全技術措施不會出現臨時、隨意更改的情況，必要時重新編寫技術方案需得到總工程師或生產副廠長的批準，否則應拒絕執行臨時更改的安全技術措施。

(7) 強化內部安全監督。應督察作業人員的日常工作行為，并定期抽查檢修申請單、操作票、保護定值單、工作錄音、安穩定值單，以此了解交接班情況和關鍵設備技術資料，保證相關問題能夠及時發現和處理。

4.2 技術性防范措施

防范電力安全生產中的低級錯誤還離不開各類技術措施的支持，常見技術措施如下：

(1) 健全監控系統操作閉鎖流程。計算機監控系統在電力安全生產中發揮著重要作用，為保證其能夠在預防低級錯誤中發揮作用，需保證系統的就地、遠方操作均擁有防誤操作閉鎖功能，地刀、刀閘、開關間的相互閉鎖也需要滿足“五防”要求。

(2) 優化接地裝置管理。擁有唯一編號的接地線需要在固定地點存放，存放位置與接地線需要一一對應，相關裝、拆操作需做好記錄。接地線裝設前需要開展細致檢查，及時更換或修理損壞的接地線。在高壓回路上作業時，需要在征得運行人員許可后再拆除部分接地線，完成作業后需立即恢復。

(3) 嚴格落實反措要求。結合電廠生產實際和最新要求，應針對性地制定反措要求，如在機組跳、合閘回路上禁止作業，不得在二次回路上帶電作業，必要時需對風險進行針對性的分析并制定預控措施，規避機組誤跳閘問題。在對隔離開關或斷路器進行操作時，需保證兩者的位置正確，同時需符合現場實際狀態。在集控站范圍內的微機防誤系統應選擇同一類型，以此實現相互配合的“五防”功能、互聯互通的“五防”信息。控制回路電源與微機防誤閉鎖裝置電源需要獨立，不間斷的微機防誤裝置主機供電也需要設法實現。

(4) 優化防誤閉鎖裝置管理。防誤閉鎖裝置能夠較好地防范電力安全生產中的低級錯誤，為實現本質安全目標，需提升閉鎖裝置技術含量。防誤裝置的日常維修、維護工作也需要嚴格落實，保證其擁有100 %的投入率和完好率。電廠需針對性地制定相應檢修制度、運行規程，如鑰匙管理工作也需要建立并嚴格落實鑰匙管理和使用制度。

(5) 強化現場安全管理。在機組檢修期間，現場安全管理工作必須嚴格開展，如及時制止各類低級錯誤、適當增加巡視頻次、杜絕無票作業行為。如設備送電涉及多個工作面，必須及時通知相關負責人，送電需要以所有負責人答復且檢修完成為依據，以此規避觸電事故。

(6) 嚴格開展安全工器具定檢工作。對于驗電器、絕緣靴、絕緣手套、絕緣桿等安全工器具，必須完善定檢記錄、定期試驗臺賬，并保證使用時安全工器具合格、完好無損。

(7) 加強作業過程中的實時動態監管。通過基于AR 技術的“VIR”標準化運維工作的探索與實踐，實現對重大操作和檢修作業面進行實時動態檢查，以便及時發現并制止走錯設備間隔等各類低級錯誤，保障安全生產。

5 結束語

總之，安全管理者應結合實際，不斷總結安全生產管理經驗，時刻貫徹“高、嚴、細、實”的工作作風，努力提高員工業務水平；嚴格遵照各項規章制度，懲前毖后杜絕一切違章操作，創造人人把關的安全氛圍，做到有章可循，提高每個人的安全意識，杜絕好人主義，從而做到從人員到設備處處把關的安全生產局面，保證安全生產的順利進行。