重復經顱磁刺激治療在精神科臨床應用進展

周赟

廣西桂林市社會福利醫院（桂林市精神衛生中心） 廣西 桂林 541001

經顱磁刺激技術（TMS）由Barke等學者1985年首先創立，是一種應用于大腦皮層的無創的電生理技術，主要用于基礎神經科學研究和精神神經疾病的治療。而我國從上世紀80年代末開始研發TMS技術，三十多年來，該技術已經從神經電生理的檢測應用，發展到開展神經、精神、康復領域的診療應用。特別是近幾年來，TMS技術在精神心理學科、神經康復學科的臨床應用得到快速推廣。在精神科領域重復性經顱磁治療（rTMS）在治療某些精神疾病如情感障礙、精神分裂癥、睡眠障礙、焦慮障礙、孤獨癥等取得一定療效。特別是對抑郁癥的治療，其療效得到證實和肯定。本文復習文獻，對經顱磁刺激治療在精神科臨床應用的研究進展作一綜述。

1．重復經顱磁刺激治療（rTMS）在精神科的臨床應用

1.1 精神分裂癥

rTMS治療精神分裂癥的機制，通過動物實驗和人體研究顯示可能與局部流血量、代謝水平、神經元興奮性、神經遞質和受體有關。諸多研究提示rTMS對改善精神分裂癥的幻聽、陰性癥狀和認知功能等具體方面有效[1]。研究發現言語性幻聽與患者腦部結構和功能異常相關，言語性幻聽發生時額下回、顳上回、顳中回和中間區域多個腦區表現活躍。因此，rTMS治療幻聽的刺激部位多選擇顳頂葉[2]。胡浩浩等[3]在藥物治療的基礎上，聯合重復經顱磁刺激治療，結果顯示可有效改善精神分裂癥頑固性幻聽。

張詠梅等[4]的研究顯示，rTMS聯合抗精神病藥物治療對改善精神分裂癥的認知功能有較好的效果，優于單用抗精神病藥物。土文珍等[5]的研究提示10HZ的rTMS治療更有效地改善精神分裂癥陰性癥狀和認知功能。趙婧等[6]應用θ短

陣快速脈沖刺激模式（TBS）下重復經顱磁刺激對照研究顯示TBS模式 rTMS治療可以改善老年慢性精神分裂癥患者陰性癥狀和認知功能。

1.2 抑郁癥

rTMS對多種神經遞質的調控是發揮抗抑郁效果的重要機制。能糾正大腦兒茶酚胺及受體的含量，改變血流量和營養因子，改善大腦營養和發育并降低腦內炎癥因子含量，能激活多個腦區從而改善抑郁癥狀，恢復認知功能及睡眠質量[7]。一項大型、多中心、雙盲、單一治療研究，收集325例不用藥的難治性重性抑郁癥患者，隨機分配用rTMS或假裝治療，使用運動閾值磁量的120%，頻率10Hz，每次300個脈沖，每周五次，共6周。結果顯著改善24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分，增加抑郁量表（MADRS）和HAMD-24評定的有效率和緩解率[8]。Fitzgerald等[9]研究結果顯示：低頻右側rTMS與高頻左側rTMS療效相當，均優于假刺激。而低頻右側rTMS具有更好的安全性和耐受性，從而提出低頻右側rTMS治療可能是更好的治療方式。rTMS對抑郁發作治療應已得到大量的研究證實。有報道稱無藥物抵抗、不伴有焦慮及抑郁程度較重的患者可能急性期治療效果更好。

1.3 心境障礙

一項在雙相Ⅰ型、Ⅱ型抑郁癥患者中進行的rTMS研究顯示，rTMS對丙戊酸鹽有治療的增效作用且有較好的耐受性[10]。黎娟花等[11]采用右側前額葉作為刺激部位予以20Hz的刺激強度，結果顯示20Hz的重復高頻rTMS有助于控制雙相障礙躁狂發作患者的躁狂癥狀，且效果在第10天較為明顯。朱欣峰等[12]選取92例雙相障礙躁狂發作患者進行對照研究，聯合rTMS 組楊氏躁狂評定量表（YMRS）及臨床療效總評量表（CGI-BP）評分均顯著低于對照組，表明雙相障礙躁狂患者采用rTMS治療有明確效果且安全性好。

1.4 焦慮障礙

相關研究表明，杏仁核、海馬、丘腦和前額葉皮質組成的環路與焦慮調節有關，rTMS對焦慮癥相關神經環路通過間接調控作用從而改善焦慮情緒[13]。rTMS可調節突觸可塑性，促進腦內神經遞質釋放傳遞，從而改善焦慮障礙患者腦區異?；顒?，針對不同類型焦慮障礙rTMS對焦慮癥狀改善都有一定作用[14]。

張小東等[15]，選取58例焦慮癥狀伴失眠患者對照研究，合并rTMS組治療后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分顯著低于對照組。多導睡眠監測睡眠潛伏期，覺醒次數及覺醒時間均較對照組減少，表明rTMS 可顯著改善伴失眠的焦慮癥患者癥狀。Btrkowitl等[16]認為：驚恐障礙和創傷后應急障礙（PTSD）與右前額皮質活性低下，杏仁核與邊緣系統活性亢進有關。rTMS能增加右前額皮質代謝，可能對驚恐障礙及PTSD有效。

1.5 兒童孤獨癥譜系障礙

低頻rTMS作用于孤獨譜系障礙大腦皮質異常微型柱，活化微型柱周圍γ－氨基丁酸能抑制中間神經元，增強大腦皮質抑制作用?；謴推优d奮/抑制比例平衡，增強皮質區域之間的功能性聯系，可明顯改善患者的問題行為、選擇性注意缺陷及執行功能缺陷[17]。rTMS在孤獨癥臨床應用中幾個關鍵要素包括：識別有效和可靠地識別點、雙盲評估，可靠的控制條件、有效的刺激參數、與功能恢復相關的腦電改變、尋找合適的生物標記分組被試及減少異質性等[18]。

1.6 注意缺陷多動障礙（ADHD）

研究發現，ADHD患者皮質運動神經系統成熟延遲，運動皮層的興奮性和抑制性失衡，引起多動、注意力不集中等相關癥狀。rTMS可調節機體γ－氨基丁酸，改變大腦皮層的興奮性從而改善癥狀。通過對運動皮層的抑制作用，使患者興奮性和抑制性失衡的運動皮層功能得到恢復。陶丹紅等[19]通過對33例ADHD注意缺陷與多動/沖動混合型患者采用rTMS治療12周后，評估患者SNAP-IV量表（ 父母版）總分及注意力缺陷均分，多動－沖動均分較治療前明顯降低，綜合注意力商數、綜合控制力商數、聽覺/視覺控制力商數、聽覺/視覺注意力商數均明顯升高，顯示rTMS治療能有效改善ADHD患兒注意力、多動等臨床癥狀。姜楠等[20]采用rTMS、托莫西汀及兩者聯合治療64例注意缺陷多動障礙患者的對照研究，結果顯示：單用rTMS及與托莫西汀聯合rTMS治療均能顯著改善注意缺陷多動障礙患者核心癥狀及執行功能，兩者聯合效果更好。

1.7 強迫障礙（OCD）

rTMS主要通過調節局部腦區的神經興奮性對強迫障礙產生治療作用。同時，高頻與低頻rTMS對背外側前額葉外側等特定腦區多巴胺釋放和局部血流量的調節也是改善強迫癥狀的可能機制[21]。OCD物理干預措施已成為認知神經科學的研究前沿，OCD的物理干預措施包括經顱直流電刺激、經顱交流電刺激、迷走神經刺激等，其中TMS是促進神經環路功能重塑的重要方法成為近幾年研究的熱點。

1.8 其他精神疾病的應用

部分研究報告也顯示，rTMS在抽動障礙、發育協調障礙、智力障礙伴發的行為問題、阿爾茨海默病所致的神經認知障礙、失眠障礙等精神領域也得到較好的應用。

2．不良反應及風險

應用rTMS最嚴重的不良反應是誘發癲癇發作，以有癲癇家族史者多見，但發生率極低，目前研究來看，只有1‰。治療后一過性頭痛發生率較高，均為1/10左右，但持續時間短，一般無需特殊處理。有報道對雙相障礙偶可誘發躁狂發作。曾有人對健康志愿者進行不同頻率，不同強度刺激后檢測認知功能、語言流利程度和腦電圖均無明顯影響。總體上，rTMS的不良反應發生率低且輕微。

3．小結

目前在精神科臨床用于治療精神疾病的物理治療手段較少，除傳統的無抽搐電休克（MECT）療效得到充分肯定且廣泛使用外，目前經顱磁治療在精神科領域作為一種新的物理治療手段越來越受到重視。臨床上應用其治療精神疾病進行探索和研究?？傊?，rTMS作為一種無創性、高安全性的物理治療手段，在精神科有良好的應用前景，值得在精神科臨床中進一步探索。