右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展

蒙禧承

南寧市邕寧區人民醫院 廣西 南寧 530299

右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)在臨床麻醉中屬于α2 -腎上腺素受體激動劑，具有十分廣泛的應用前景，常見作用包括鎮痛、鎮靜、催眠等，可抑制交感活性，在使用階段對人體正常呼吸不會產生影響[1-2]。我國2009年引入DEX藥物，因其獨特的優勢逐漸擴大應用范圍，DEX藥物對交感神經與外周血管收縮的特性可改變血液動力學，注如心動過緩、低血壓等[3]。圍麻醉期給予DEX藥物可減輕插管、拔管反應，減輕機體應激反應，促進恢復，DEX藥物經激活藍斑中心突觸前與突觸后α2受體而產生催眠效果，可誘導與自然睡眠類似的無意識狀態，確保患者高配合度，且對呼吸功能無抑制反應，經過長期研究與探索，DEX藥物現在已經在ICU與臨床麻醉中獲得廣泛應用[4]。文章就右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展做一綜述報道如下:

一、分析右美托咪定的藥理、藥效

1.1 分析藥理作用

DEX藥物可達到94%的蛋白結合率，分布在6分鐘左右，清除用時約要2h，DEX可作用于機體組織中的細胞色素P450與葡萄苷酸化等產物中促進其直接代謝出體外，95%可經尿液排出，其他則經糞便排出[5]。DEX藥物與苯二氮卓類鎮靜類藥物相比較而言，DEX藥物的應用優勢在于無需激活γ- 氨基丁酸系統，即可刺激興奮藍斑α2-AR。藍斑是人體腦部中的關鍵位置，作用包括調節覺醒與睡眠系統，同時也是延髓-脊髓去甲腎上腺素的起源通路，可調控傷害性神經遞質[6]。此外α2-AR激動劑可抑制腺苷酸環化酶的活性，充分抑制中樞神經。DEX藥物可促進外流神經元鉀離子，抑制鈣離子內流，降低機體交感神經興奮，抑制釋放去甲腎上腺素，達到抗焦慮、鎮痛、鎮靜、催眠效果，使得患者進入自然睡眠狀態，在手術中保持自然睡眠狀態，確保手術順利進行，提高成功率[7]。DEX的藥理作用體現在抗焦慮、鎮靜、鎮痛等方面，鎮痛效果方面α2-AR主要在中樞神經系統、外周神經阻滯系統中應用，可發揮不可替代的鎮痛效果。有研究表明DEX藥物在機體α2-AR 作用后可提高局麻效果，延長利多卡因等麻醉藥物的麻醉時間，突出局麻效果，抑制周圍神經活動能力[8]。此外手術結束后應用嗎啡復合DEX維持麻醉可發揮明顯的鎮痛效果，在抗焦慮與鎮靜方面，外周、中樞、自主神經可對前后膜產生突觸性效果，突觸前膜的α2-AR 可幫助抑制去甲腎上腺素再攝取抑制劑。目前臨床眾多研究結果表明DEX藥物的鎮靜與抗焦慮效果是在α2-AR 介導下出現，現在藍斑成為關鍵介導作用部位，同時藍斑發出的去甲腎上腺素背束纖維可調節大腦皮質覺醒作用[9]。

1.2 分析藥效

DEX藥物在呼吸系統與心血管系統中發揮明顯麻醉藥效，呼吸系統方面DEX藥物抑制呼吸效果不甚明顯，但聯合其他麻醉藥物使用可提高呼吸抑制效果，聯合麻醉用藥過程中可促使患者手術中體現一種類似自然睡眠的狀態，有利于順利完成檢查與治療。在心血管系統方面，DEX藥物麻醉后可維持心率、血壓、生命體征等基本平穩，避免心率、血壓過高。靜脈給藥后患者可能出現短暫的高血壓表現，產生壓力性反射后保護心率與血壓，有研究認為臨床結腸鏡檢查中單獨應用DEX藥物可降低低血壓與心動過緩風險，但會延長檢查后身體恢復時[10]。

二、DEX在心胸外科手術麻醉中的應用

DEX藥物可抑制氣管內插管導致的血流動力學變化，減輕應激反應程度，縮小心臟手術時心肌缺血范圍，臨床上多針對重癥冠心病患者主張采取冠狀動脈旁路移植手術治療，該手術可幫助改善冠狀動脈狹窄表現導致的心肌供血不足，但手術刺激強烈，可增加機體兒茶酚胺含量，加重心肌供血不足表現，而在術中應用DEX藥物輔助麻醉可穩定麻醉插管時的血流動力學，減少心率波動表現與平均動脈壓，改善疾病預后。胸外科手術中應用DEX藥物可減少蘇醒期躁動風險，降低術后譫妄發生率，作用與減少釋放兒茶酚胺有關，而不是通過其抗炎效果。

三、DEX藥物在神經外科麻醉中的應用

神經外科手術中應用DEX藥物主要體現在腦功能外科與顱內外科，其一DEX在腦外科手術中的作用包括有效鎮靜、鎮痛、催眠，術中輔助小劑量的DEX藥物即可發揮有效鎮靜效果，其次對刺激神經興奮效果明顯，可提高血漿中兒茶酚胺含量，發揮保護大腦的效果。DEX同時可保護神經，抑制細胞凋亡，保護腦細胞，抑制形成局部缺血，保護腦神經[11]。其二DEX在顱內手術中應用，正常情況下開顱手術會加重機體應激反應，興奮交感神經與手術應激會改變腦血管，刺激動脈，機體傾向于提高顱內壓以降低腦壓，表現為紊亂自主神經功能，出現明顯的顱內壓、腦背信壓變化。顱內手術中腦血流自我調節功能受到影響，顯著減少腫瘤與損傷部位的自我調節，出現明顯的腦腫脹、可能增加手術區域出血量，增加手術風險。因此顱腦手術中應用DEX藥物時需嚴密監測控制變化，穩定血流動力學指標，維持穩定大腦環境。

四、DEX藥物在兒科監護麻醉中的應用

兒童經歷無創傷性操作過程中一般需要接受鎮靜干預，臨床常用藥物以苯二氮革類藥物、水合氯醛為主，但該類藥物也存在一定副作用，如蘇醒期躁動、呼吸抑制等。有研究表明兒童應用苯二氮革類藥物、水合氯醛藥物鎮靜失敗后，給予DEX藥物可達到需要的鎮靜深度，確保操作順利完成，雖然手術過程中兒童的血壓、心率、呼吸頻率均出現一定下降，但仍然處于正常范圍，且患兒蘇醒后未發生躁動表現[12]。另外一項研究結果表明DEX藥物可用于放射學檢查兒童中，不會影響呼吸頻率與呼氣末CO2含量，心率與血壓的下降范圍屬于臨床允許范圍[13]。

此外兒科全麻手術中也廣泛應用DEX藥物，如將DEX作為全麻手術的術前用藥，發揮抗焦慮效果，為患兒口服2．6ug／kg在0．5h之內可確保大部分兒童達到有效鎮靜效果，也可在術前1h內經鼻黏膜給予大劑量的DEX 3ug／kg，可發揮明顯鎮靜，確?；純浩届o的與父母分離[14-15]。纖維支氣管鏡引導氣管插管前應用DEX藥物可降低氣道反應性，維持兒童氣道通暢。

小結

DEX藥物是臨床備受關注的新型藥物，在多種臨床應用中發揮重要作用，作為麻醉與鎮靜藥物使用可明顯減少吸入阿片類藥物、苯二氮卓類藥物的量、減少使用靜脈全麻藥物的量。DEX藥物可經多個途徑在圍術期各個階段發揮輔助鎮痛效果，現如今已經在蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外腔中成功應用，臨床認為DEX藥物有望在神經病理性痛與慢性疼痛綜合征中應用。隨著人們對DEX藥物的作用機制、藥理、藥效等研究程度的不斷深入，相信在不遠的未來，使用DEX將會有更多的循證醫學證據，為臨床用藥與患者康復帶來更多益處，更好的服務于臨床。