胃腸間質瘤24例臨床病理分析

耿之橋

(徐州市銅山區人民醫院病理科 江蘇 徐州 221006)

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor ,GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，是指通過免疫組化能檢測到c-kit蛋白(CD117)陽性，向卡哈爾細胞(cajal cell)分化，在臨床表現和生物學行為上表現從良性到惡性的系列性病變，存在頻發c-kit基因突變或PDGFRA基因突變[1]。在很長的一段時間被病理科醫生診斷為消化道的平滑肌起源的腫瘤(瘤/肉瘤/母細胞瘤)或神經鞘瘤(良/惡性)。隨著免疫組織化學及分子生物學技術的不斷發展，胃腸間質瘤被得以正確的診斷。結合近期文獻資料及我院在平時外檢中遇到的胃腸道間質瘤24例，綜合其臨床特征，仔細觀察組織結構圖像，細致分析免疫組化結果，提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年-2020年間在我院診治的GIST患者24例，其病歷和病理相關資料完整，男性患者10例，女性患者14例，平均年齡63.4歲，腫瘤位于胃壁14例，小腸壁9例，腹膜1例，發生在胃的GIST以上腹痛為主要癥狀，如鈍痛、脹痛，部分病例無典型的癥狀，僅表現為上腹部不適伴脹滿、厭食、反酸等癥狀，服用抗酸藥物很難緩解；發生在小腸的患者可觸及腹部包塊伴隱痛，甚至出現腸梗阻的癥狀，本組病例就有3例因腸梗阻急診手術；另有部分病人癥狀不明顯，或是在偶然的觸診及胃鏡檢查時發現。

1.2 方法 標本經10%的中性福爾馬林固定，常規取材、脫水、石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡觀察組織形態及細胞形態。采用CD117、DOG1、CD34、vimientin、SMA、desmin進行免疫組化標記，S-P法，所用試劑盒購自福州邁新生物技術開發公司。

2 結果

2.1 巨檢 腫瘤直徑1.5-17cm，平均直徑7.7cm，位于粘膜下層8例，位于肌壁間16例，其中10例患者腫瘤表面被覆粘膜潰瘍，有竇道形成，界線較清楚，外生性生長，突入腔內或突出于漿膜面，切面實性，部分腫瘤可見有囊性變，實性區灰紅灰白色，質地從細膩魚肉狀到質韌，囊性變區域可見出血壞死。

2.2 鏡檢 腫瘤細胞主要由梭形細胞和上皮樣細胞組成，多形性腫瘤細胞比較少見。本組病例以梭形細胞型為主(18例，占75%)，其次為混合細胞型(4例，占16%)，上皮樣細胞型最少(2例，占9%)。梭形細胞型腫瘤細胞呈細長形、條索狀排列，細胞間欠密集，有膠原纖維或間質纖維化，部分病例梭形細胞呈明顯胖梭形密集排列、柵欄狀，核兩端可見空泡，少許梭形細胞可呈旋渦狀、車福狀排列；上皮細胞型腫瘤細胞呈上皮樣，胞質豐富淡染或嗜酸性顆粒狀，細胞界線清楚，核圓形或卵圓形，染色質均勻，有小核仁， 細胞大小較一致；混合細胞型可以是兩種細胞成份的混合，也可以是在不同的腫瘤中存在兩種成份，所占比例不定。核分裂象根據腫瘤危險呈度不同可見不同程度的核分裂象，并可見出血、壞死及瘤巨細胞。

2.3 免疫組化 腫瘤細胞較強的表達CD117(24例)、DOG1(22例)、CD34(22例)，vimientin均(+)，S-100蛋白(+)1例，SMA(+)4例，desmin(+)2例。

3 討論

結合GIST組織結構改變、免疫組化結果及相關文獻資料，下面就胃腸間質瘤的臨床病理特征展開討論。

3.1 組織起源 GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，1983年Mazur與clark首次提出間質瘤的概念[2],盡管也有學者提出胃腸道自主神經腫瘤(GANT)的診斷及病理學特征，但是GIST一直處于主流地位，并得到了病理同行的認可和廣泛的應用。

3.2 病理學特征 GIST在組織學上分為三個亞型，即梭形細胞型、上皮樣細胞型和混合細胞型。⑴梭形細胞型：腫瘤細胞呈細長型、條索狀或胖梭形，彌漫分布或呈柵欄狀交錯排列，細胞排列疏密不均，瘤細胞兩端可見空泡，胞質淡伊紅色，界線不清，胞核染色質均勻，核分裂像多少不等，核仁不清，間質可出現膠原化，并可見數量豐富的薄壁血管，少數腫瘤細胞可呈車福狀、旋渦狀排列[3]；⑵上皮樣細胞：腫瘤細胞呈上皮樣，細胞界線清楚，胞質嗜酸性，豐富、淡染、顆粒狀，核圓形或卵圓形，有小核仁，染色均勻，核分裂象不等，間質成份少；⑶混合細胞型：梭形細胞型和上皮樣細胞型混合，兼具有兩種細胞的形態特點，所占比例不定；⑷腫塊可出血壞死，壞死可以是凝固性壞死也可以是液化性壞死，一般腫瘤較大或核分裂像較多的多出現凝固性壞死。

3.3 免疫組化表型和遺傳學特征 GIST表達KIT基因產物(CD117)是其非常重要的特征，文獻報道，94%-98%GIST患者CD117陽性[4]，其它抗體如DOG1陽性率為94%-96%[5]，與CD117具有高度的一致性[6]，CD34在GIST中的表達陽性率為50-85%，多表達于胃的梭形細胞型GIST，在小腸的GIST中多不表達，在實際工作中可以聯合使用CD117、DOG1、CD34以提高GIST診斷的準確率。

3.4 診斷標準與鑒別診斷 組織形態學特點是診斷GIST的重要前提，CD117、DOG1陽性表達和c-kit或PDGFRa基因突變是診斷GIST的重要依據，根據CSCO胃腸間質瘤專家委員會推薦：⑴CD117、DOG1均(+)，符合GIST組織形態特點，可診斷為GIST；⑵CD117和DOG1只有其中一個為陽性，組織結構圖像符合GIST，排除其它腫瘤，可診斷為GIST，必要時進行c-kit或PDGFRa基因突變檢測，如無基因突變，需慎重做出胃腸間質瘤診斷，建議經多方會診做出最終診斷；⑶CD117和DOG1均為(-)，表現為典型的胃腸間質瘤圖像，需進行c-kit基因和/或PDGFRa基因的檢測，如有基因突變，可診斷為胃腸間質瘤，如無基因突變，在排除其它相似腫瘤如神經鞘瘤、平滑肌瘤，結合腫瘤的鏡下結構特征及發病部位，慎重作出野生型胃腸間質瘤的診斷[7]。

鑒別診斷：①胃腸道神經鞘瘤：主要發生于老年人，基本位于粘膜肌層，表面被覆完整的包膜，呈卵圓形，偶爾為叢狀多結節樣，組織結構上由梭形細胞構成，排列呈束狀或漩渦狀，柵欄狀結構不明顯，部分瘤細胞核染色深，可見核分裂(<4個/10HPF)，腫瘤細胞間見散在淋巴細胞，S-100陽性，DOG1、CD117、CD34、肌蛋白及結蛋白均陰性；②胃腸道平滑肌瘤：少見，有少量溫和的梭形細胞構成，可見不典型核，核分裂像少見，胞質嗜酸性呈絲狀、纖維狀，結蛋白、平滑肌肌動蛋白陽性，CD117、DOG1、CD34均(-)；③炎性纖維性息肉：纖維細胞增生，細胞核梭形、纖細，間質疏松水腫，小血管增生，淋巴細胞、漿細胞細胞等炎細胞不同程度的浸潤，CD117、DOG1均(-), ③腹腔炎性肌纖維母細胞瘤：表現為界線清楚的結節狀腫塊，常無包膜，切面分葉狀、多結節狀，部分腫瘤呈編織狀或粘液樣外觀，組織學主要由增生的纖維母細胞及肌纖維母細胞組成，細胞梭形，胞漿淡嗜酸性，缺乏核異型性，可見核仁，細胞間炎細胞浸潤，多見漿細胞、淋巴細胞、組織細胞及嗜酸性粒細胞、中性粒細胞，波形蛋白、結蛋白及平滑肌肌動蛋白陽性， DOG1、CD117和CD34均(-)；⑤孤立性纖維性腫瘤：腫瘤由梭形細胞與不同比例的膠原纖維組織，富于細胞區，瘤細胞多呈胖梭形組成，核大，染色質呈點彩狀均勻或邊集核膜，vimentin陽性，CD34大多數或全部陽性，但CD117和DOG1均陰性。

3.5 預后及侵襲危險度評估 對于局限性GIST危險度的評估，包括原發腫瘤的大小、核分裂象、原發部位以及是否發生破裂等。以前采用美國國立衛生署(NIH)的危險度分級，其核心指標是腫瘤最大徑的大小和核分裂數(5/50HPF)，把GIST的臨床侵襲風險程度分為四級，很低、低、中等和高度危險。極低：腫瘤大小<2cm，核分裂象≤5/50HPF,腫瘤原發任何部位。低：腫瘤大小>2cm且≤5cm，核分裂象≤5/50HPF，腫瘤原發任何部位。中度：①腫瘤大小≤2cm，核分裂象>5/50HPF，非胃原發，②腫瘤大小>2cm且≤5cm，核分裂象>5/50HPF，原發于胃，③腫瘤大小>5cm且≤10cm，核分裂象≤5/50HPF，原發于胃。高度：①任何腫瘤大小，任何核分裂象，腫瘤破裂，②腫瘤大小>10cm，任何核分裂象，任何部位，③任何腫瘤大小，核分裂象>10/50HPF，任何部位，④腫瘤大小>5cm，核分裂象>5/50HPF，任何部位，⑤腫瘤大小>2cm且≤5cm，核分裂象>5/50HPF，非胃原發，⑥腫瘤大小>5cm且≤10cm，核分裂象≤5/50HPF，非胃原發。根據目前我國的實際情況，CSCO胃腸間質瘤專家委員會建議以此指標為主要參考標準對于原發完全切除GIST的危險度評估。

3.6 治療與預后 隨著早期對腫瘤的完整切除及靶向藥物的出現，GIST患者的生存質量和生存率得到了明顯的改善和提高，能手術切除的患者首選手術切除，對于腫瘤較大、侵犯周圍組織或臟器，在不影響患者生存質量的前提下要連同周圍組織和器官一并切除，要保持腫瘤的完整性及切除邊緣的干凈，避免術中腫瘤破裂出血或播散，一般情況下無需清掃淋巴結，除非發現有明確的轉移。對于腫瘤過大或已發生遠處轉移的患者，主張使用靶向藥物甲磺酸伊馬替尼(格列衛，Gleevec)治療。

對GIST的診斷不能單憑組織結構圖像，應結合免疫組織化學檢查結果綜合分析，有條件的單位應檢測c-kit基因和/或PDGFRa基因有無突變，最終作出GIST的診斷，同時要正確作出GIST預后危險度的評估，以此更好的指導臨床治療。