脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素的研究進展

張守翠

(日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科 山東 日照 276800)

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞血管，導致靜脈回流障礙，引發(fā)疼痛、腫脹、遠端靜脈高壓等一系列癥狀，好發(fā)于下肢，特別是骨科手術(shù)，其更加容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[1]。目前，深靜脈血栓的發(fā)病機制較為明確，臨床上一致認為其形成與靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷三大因素有關(guān)，但是，一種因素并不足以致病，大多數(shù)情況下是兩種或者三種因素綜合作用而形成的。因此，加強深靜脈血栓的預防極為重要。但是臨床上，針對脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預防資料非常少，為了深入研究其預防方法，本文著重對下肢深靜脈血栓形成的危險因素展開綜述。

1 脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素

多項研究資料顯示[2-3]，下肢深靜脈血栓形成的危險因素有遺傳性因素和獲得性因素，但是經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)深靜脈血栓形成是由各種獲得性因素引起的[4]。第一，年齡。年齡是下肢深靜脈血栓形成的獨立因素，且隨著年齡的增長，更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。有學者研究發(fā)現(xiàn)[5]，年齡在40歲以上的人群，其下肢深靜脈血栓發(fā)生率更高。這其中的原因可能是隨著年齡的增加，血管壁也逐漸老化，容易導致血小板附著在血管內(nèi)膜表面，釋放出凝血物質(zhì)，繼而使紅細胞聚集形成血栓。特別老年患者的血液黏稠度比較高，加上活動小，血液流速減慢，進而促進血栓形成。第二，麻醉方式。不同的麻醉方式術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率也不一樣，臨床上，常見的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等，但多數(shù)研究顯示[6-7]，使用全身麻醉的手術(shù)其發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率更高。脊柱手術(shù)主要是采取全身麻醉，全身麻醉術(shù)中控制性下降，下肢血流較慢，因此，發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率更高。可見，麻醉方式是脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素之一。第三，手術(shù)時長和體位。術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與手術(shù)時間和體位有著密切的關(guān)系。行脊柱后路手術(shù)患者所用時間比較長，且長時間的保持一體位，會使股靜脈或者髂靜脈受壓迫，導致下肢靜脈血流緩慢，回流受阻，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。一般手術(shù)時間超過4個小時，患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險更大。因為隨著手術(shù)時間的延長，越容易出現(xiàn)血流動力學紊亂，體內(nèi)血小板聚集增加，所以下肢深靜脈血栓發(fā)生率更高。第四，術(shù)后臥床時間。脊柱手術(shù)后需要較長時間臥床，或有部分因術(shù)后疼痛不愿意進行雙下肢活動，長時間臥床或者下肢活動少，會導致下肢靜脈回流緩慢，血瘀阻滯血管，更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。可以說，術(shù)后臥床時間的長短與下肢深靜脈血栓形成有著一定的關(guān)系。第五，手術(shù)創(chuàng)傷。任何手術(shù)均存在一定創(chuàng)傷，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷后會使血液處于高凝狀態(tài)，主要是因為手術(shù)創(chuàng)傷可以應(yīng)激性引起血小板數(shù)量增多，黏附性加強；其次是手術(shù)過程中失血過多而引起血液濃縮和外周血管收縮，血流緩慢，均可增加下肢深靜脈血栓的風險。第六，惡性腫瘤。惡性腫瘤患者的血液普遍呈高凝狀態(tài)。因為惡性腫瘤屬于消耗性疾病，患者需要長時間臥床休息，致使肢體血流緩慢，可誘發(fā)下肢深靜脈血栓。有研究資料顯示[8]，下肢深靜脈血栓形成是導致腫瘤患者死亡的一個重要原因。由此可見，惡性腫瘤與下肢深靜脈血栓形成有著密切的關(guān)系。第七，其他因素。除了上述的幾方面危險因素外，肥胖、吸煙史、心血管疾病史、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前抗凝治療、術(shù)中失血量過多等均可引起脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓。

2 預防措施

在大多數(shù)情況下，進行脊柱外科手術(shù)后，很少會干擾或者損傷下肢靜脈的正常結(jié)構(gòu)，但是脊柱手術(shù)后，會受多方面因素的影響，導致下肢深靜脈血栓形成，比如進行該手術(shù)需取俯臥位，長時間保持同一體位，會增加腹壓，致使腹、盆腔的靜脈回流受阻，血流較慢，從而增加下肢深靜脈血栓的風險。另外，下肢深靜脈血栓形成早期癥狀較為隱匿，往往會被忽視，容易發(fā)展成急性肺栓塞，甚至死亡。因此，臨床上應(yīng)引起高度的重視,并做好預防，以防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。目前，臨床上對于脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預防沒有形成統(tǒng)一意見，不同的醫(yī)療機構(gòu)其所采用的預防方案也不一樣。參考北美脊柱外科協(xié)會2009年會建議，將預防方案分為兩方面，一方面是采用物理措施進行預防，比如使用醫(yī)用彈力襪、下肢間歇加壓充氣裝置等；另一方面采用抗凝藥物進行預防，比如使用華法林、低分子肝素、阿司匹林等。目前，對于脊柱手術(shù)后使用藥物抗凝仍存在很大的爭議，大部分的學者研究中指出[9-10]，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，不僅會擴大治療范圍，還會增加多種并發(fā)癥，因此，均建議術(shù)后不使用抗凝藥物，采用物理措施進行預防就能達到預防效果。但是，也有研究學者指出[11]，術(shù)后合理使用抗凝藥物，不會引起切口出血、硬膜外血腫等并發(fā)癥。在本文研究中，通過查閱大量文獻，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，就脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預防措施總結(jié)為以下幾點：第一，手術(shù)結(jié)束后返回病房，先要做好患者肢體的保暖工作，然后患者未蘇醒時，要囑咐家屬幫助患者進行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的伸屈活動，待患者蘇醒后，指導其進行踝關(guān)節(jié)背伸和股四頭肌等長收縮，并適當進行直腿抬高鍛煉，之后根據(jù)患者恢復情況，鼓勵患者盡早開展下肢運動，促進下肢血液回流，能有效的預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。第二，可以采用機械預防方法，比如醫(yī)用彈力襪、足底靜脈泵、下肢間歇加壓充氣裝置等，能有效的預防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。醫(yī)用彈力襪也就是醫(yī)用循序減壓彈力襪，具有促進靜脈血液回流、保護和支持的作用。脊柱手術(shù)后使用醫(yī)用彈力襪，可以幫助患者加快下肢靜脈的血流速度，減少血流瘀滯，降低下肢深靜脈血栓形成的風險。足底靜脈泵是通過擠壓足部皮膚和軟組織，具有提高下肢靜脈血液回流速度，防止血栓形成。下肢間歇加壓充氣裝置是通過有規(guī)律性的充氣、排氣，對踝部、小腿、大腿進行有順序的壓迫，使肢體產(chǎn)生搏動性血流，提高下肢靜脈血流速度，以減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生[12]。但是，在使用機械預防的過程中，要密切觀察患肢溫度、色澤、動脈搏動等變化，如有異常，要及時采取處理措施。第三，術(shù)后評估患者下肢靜脈血栓形成的危險因素，如果患者合并多個高危因素，可以在機械預防基礎(chǔ)上適當采用藥物預防，在藥物使用之前，要先評估患者是否存在藥物禁忌癥，同時在用藥過程中要密切監(jiān)測患者的生命體征，如有異常，要及時采取應(yīng)對措施。

3 結(jié)束語

脊柱外科手術(shù)的并發(fā)癥非常多，其中下肢深靜脈血栓形成是其一種嚴重的并發(fā)癥，如果沒有引起重視，會發(fā)展成肺栓塞，嚴重的會導致死亡。近幾年來，臨床脊柱手術(shù)的病例呈增加趨勢，術(shù)后下肢靜脈血栓形成也引起重視，學者們也提出了不同的預防方法，且獲得較好的預防效果。在本文的研究中，通過查閱相關(guān)資料，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)誘發(fā)脊柱手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的危險因素，并提出一些預防方案，以最大限度的減低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風險。