醫保支付DRG改革試點的治理路徑分析及其推廣*
——基于金華、三明、柳州三地比較

浙江財經大學公共管理學院 林雯潔

一、背景

當前正是中國DRG付費改革駛入“快車道”的關鍵時期。2021年9月29日，國務院發布我國醫療保障領域首次編制的五年專項規劃— —《“十四五”全民醫療保障規劃》（國辦發〔2021〕36號），指出：要持續深化醫保支付方式改革，推廣按疾病診斷相關分組付費國家試點經驗，不斷優化細分組方案。10月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組再次明確提出支付方式改革的最新時間表和具體指標：“到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%。”

近年來，國內不少地區都在積極地進行DRGs改革探索，形成了一些可復制、可推廣的“地區經驗”。其中，浙江省吸納國家試點金華市“病組點數法”的改革經驗，從2020年1月1日起，就開始對全部有住院醫療服務的醫院實施住院費用DRGs點數付費改革，成為全國首個在醫保支付領域全省域推行DRG付費并進入第三代支付方式改革的省份。DRG改革實施一年來，扭轉了基金支出高速增長的態勢，助推了縣域醫共體的健康發展，醫療機構發展得到較好支持、管理水平顯著提升，參保群眾獲得感增強，初步實現了醫、保、患三方共贏，走在全國改革的前列。福建省“三明醫改”經驗更是被寫進《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》（國辦發〔2021〕20號），文件要求各部門積極推進三明市按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，促進精細管理，適時總結經驗并向全國推廣。廣西省柳州市也率先從欠發達地區突圍，走出了一條DRG定價科學、點數分配精細、支付規則健全、機制創新明顯的改革路徑，值得進行本土化樣本解剖和經驗總結。

基于以上背景，本文選取國內較有代表性且成效顯著的浙江金華市、福建三明市、廣西柳州市等改革先行城市，歸納梳理三地的改革歷程、DRG政策制度，并運用政府規制與標尺競爭理論分析其改革路徑的背后邏輯，從而凝練各地DRGs改革的地區經驗，提出DRGs改革的未來發展方向，為醫保支付DRG政策在全國范圍內鋪開，提供重要樣本借鑒，解決困擾民生“看病貴，看病難”的社會問題，讓人民群眾在新時代中有獲得感和幸福感。

二、醫保支付DRG地方改革比較

按疾病診斷相關分組付費（Diagnosis Related Groups，DRGs），依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組，結合預算標準、權重和費率，每個診斷相關組會形成相應的付費標準，醫保依據每個病例所在DRG組的付費標準進行費用償付的一種新型預先制付費模式。在實際付費中，金華、三明、柳州的DRGs改革在制度設計上也形成了各具特色的“地方模式”，表1為三地DRGs付費制度的比較。

表1 金華市、三明市、柳州市DRGs付費制度的比較

三、醫保支付DRG改革的治理路徑分析

從三地改革對比中，可以發現“雙打包支付”是核心思路，除了將各DRG病組打包支付，還需將各統籌區域的醫保基金總預算進行打包支付，從而實現在保障基金預算不超支的前提下，建立激勵約束機制，引導醫療機構良性競爭。經過多年的探索，各地DRG付費改革成效顯著，其改革路徑的內在機制可以用政府規制和標尺競爭理論的應用來解釋。

政府規制，是指在市場經濟條件下，由于壟斷、信息不對稱和外部性等原因，政府為了實現公共政策的目標（提供公共物品和服務等)，對相關的微觀經濟主體進行規范與約束。標尺競爭理論，是指將標尺競爭作為一種價格規制形式，通過建立標尺、誘導競爭、外部激勵和比較成本來提高服務質量和降低成本，保證社會民生領域的有序治理。最早由哈佛大學著名經濟學家安德烈·施萊弗（Andrei Shleifer）創立，是基于與規制對象相似的同行業諸多供方的平均績效信息，來設計最優規制合約，在醫療領域的運用越發廣泛，美國公立醫療保險對供方所采取的付費模式就是一種標尺競爭，DRGs改革的內在機理亦是如此。

我們可以發現金華市、三明市、柳州市在DRG改革中能取得良好的成效，具有共同點，即在實行總額預付制下，疾病診斷相關分組付費時，有效運用政府規制與標尺競爭，將行政機制與市場機制相結合，從而實現“控費”與“提質”雙目標，具體的治理路徑如圖1所示。

（一）價格規制：總額控費

各地醫保支付改革所在的統籌區提前設定醫保基金年增長率的定額目標限制，根據歷史數據測算，以上年度住院醫保基金實際支出總額和基金支出增長率確定當年統籌區住院預算醫保基金支出總額，從而以預付的方式劃定一個統籌區的基金“總盤子”，引導各醫療服務機構在總額限制下合理分配。

（二）成本標尺：合理補償

基于不同疾病診斷相關組的平均費用，確定每個病組支付給醫院的固定費用，本質上是基于不同醫院的成本比較，確定醫院成本的標尺，從而對醫院進行合理補償。但是不同的成本數據會有相應不同的成本比較方法，各地的現實情況不同，成本標尺自然不同。

（三）競爭激勵：降價增收

醫院與醫保按比例結算，結余留用、超支不補，從而使雙方責任共擔。在改革之前，大多數地區醫保支付的矛盾聚焦在醫院和醫保之間，醫院向醫保“要錢”，醫保入不敷出“壓力大”。引入責任共擔機制之后，充分調動了市場活力，醫院想要獲得更多補償，便在各醫院之間形成了市場競爭，醫保只需要做好掌舵工作。如此，醫院內部改革也會獲得更為強勁的內生動力，促使其精細化管理，降低醫療服務價格，從而將醫院收入最大化。

（四）獎懲規制：提質增效

在DRG付費管理的過程中，通過智能審核監管、定期考核評價，進行獎懲，是把好全流程閉環管理的關鍵。針對DRG付費改革中出現的分解住院和低碼高編等問題，建立具有代表性的診斷及編碼準確率、轉院率等硬性考核指標，同時將醫療機構住院費用門診轉移、推諉拒收患者等納入考核內容，醫院的年度獎懲直接與考核得分相關。大多數地方試點選擇與第三方公司合作，多種力量賦能，及時優化調整相關政策，促進可持續發展。

四、總結與討論

在DRG付費改革中，為了實現“控費”與“提質”雙目標，關鍵是解決醫療服務定價與醫療服務質量問題。本文從地方改革的現實情況出發，利用政府規制與標尺競爭理論，從定價與質量兩個角度解釋了DRG付費改革的內在治理機制，并且提出“價格規制”-“成本標尺”-“競爭激勵”-“獎懲規制”這一整體循環式治理路徑，其中政府規制主要作用于價格規制和獎懲規制環節，標尺競爭作用于成本標尺和競爭激勵環節。由此，本文傾向于尋找DRG付費改革中普適性的經驗總結，希望能夠為政府規制與標尺競爭在醫保支付方式改革領域的應用拓展提供幫助。未來，各地改革可以著眼于此路徑進行設計，但由于各地的醫保基金狀況、醫療資源、疾病譜等情況不同，具體的費率標準等需要科學研判，不能照搬。故而，在一些基礎性建設方面，具有一定參考價值。為實現政府規制和標尺競爭在DRG付費改革中的效用最大化，提出以下幾點建議：

第一，注重醫保統籌區醫療大數據信息系統的建設。分組、定價環節都需要基于大量的標準病例數據統計的研究，統一的病案首頁規范與質量、精確的電子病歷信息錄入系統、嚴格的病案信息控制管理體系等是前提基礎。行之有效的監督管理機制是推進DRGs付費改革成功與否的最后一道防線，需要建立客觀的醫療服務質量評估體系、高效的醫療服務信息平臺等，可以利用現代高科技技術，將區塊鏈、人工智能等新型技術應用于醫保付費系統，對醫療大數據和醫療機構的運營情況進行實時監控，實現動態追蹤調整，進一步促進智能定價與風險管理。

第二，加強醫療服務質量信息的公開化。拓寬醫療服務質量信息的獲取渠道，有助于幫助患者在篩選醫療服務供給方時進行理性選擇，也能夠提高醫療服務需求的質量彈性，從而促進醫院之間形成合理競爭，提高醫療服務質量。所以實施DRG付費方式改革，需要建立和完善醫療服務質量信息社會公示制度，通過政府權威機構向社會披露可信度高的官方準確信息，避免因信息不對稱而導致的壟斷現象。

第三，推進人才隊伍建設，建立協商談判機制。高素質的人才隊伍是各地推進DRGs付費改革的“重要軟件”，各個試點城市應注重建設具有本地特色的人才隊伍，增強改革隊伍對于DRGs分組的各項分析應用能力，解決人才缺口問題，培養涵蓋醫保、信息、統計、病案和臨床等各方面的專業性人才，建立和完善國家-省-市醫療機構逐級培訓機制。另外，成功的DRGs付費系統的建立離不開社會多方力量的共同參與，此時良好有序的協商談判機制就顯得尤為重要。詳細周密的談判，有利于醫保機構和醫療服務提供方對于病組分組和點數賦值在短時間內達成共識。故而，供方（各醫學學會、醫師協會和醫療行業協會）和需方（醫保機構及其研究團隊）的共同參與將進一步促進改革的效率提升。