抗癆合劑對老年肺結(jié)核患者外周血B細(xì)胞的影響

郭 凈 劉忠達(dá) 豐銀平 張尊敬

麗水市中醫(yī)院結(jié)核病科，浙江麗水 323000

老年肺結(jié)核是指年齡≥60 歲的老年人罹患的肺結(jié)核[1]，包括由內(nèi)源性“復(fù)燃”和（或）外源性感染而發(fā)病的初治肺結(jié)核、既往已患肺結(jié)核再次復(fù)發(fā)及遷延不愈的復(fù)治和慢性肺結(jié)核。隨著人口老齡化速度的加快，老年肺結(jié)核的發(fā)病率也逐漸增高[2]，抗結(jié)核免疫學(xué)研究一直是熱點和難點，既往研究主要側(cè)重于T 細(xì)胞亞群、Th1/Th2 水平等，但近年來有研究表明體液免疫在結(jié)核分枝桿菌感染中亦發(fā)揮重要作用，細(xì)胞免疫與體液免疫在抗結(jié)核分枝桿菌免疫中相輔相成，結(jié)核患者外周血B、T 細(xì)胞共同參與結(jié)核分枝桿菌感染的整個過程[3,4]。有研究通過比較健康者和活動性肺結(jié)核患者外周血B 細(xì)胞數(shù)量和組成，證實活動性肺結(jié)核患者的B 細(xì)胞百分比、絕對計數(shù)較健康者降低[5]。本研究通過分析抗癆合劑對老年肺結(jié)核患者外周血B 細(xì)胞的影響，深入探討抗癆合劑治療老年肺結(jié)核的免疫機制，為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥輔助抗結(jié)核治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月麗水市中醫(yī)院收治的老年肺結(jié)核患者249 例納入研究，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（123 例）和觀察組（126例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能提供入選前1 個月內(nèi)結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥檢測結(jié)果，并證實為病原學(xué)陽性利福平敏感結(jié)核病；②胸部影像學(xué)特點符合肺結(jié)核表現(xiàn)；③中醫(yī)證候符合肺陰虛表現(xiàn)；④年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并人類免疫缺陷病毒感染、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、自身免疫性疾病；②使用免疫抑制劑或增強劑的患者；③有精神疾病或認(rèn)知障礙且影響本研究中醫(yī)證候評判者；④正在參加其他臨床研究者。其中對照組患者男97 例，女26 例；年齡60～80 歲98 例，80 歲以上25 例；觀察組患者男99 例，女27 例；年齡60～80 歲98 例，80 歲以上28 例。本研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗法規(guī)，并獲得麗水市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2022 臨倫審第LW–014），所有研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比性良好。

1.2 治療方法

對照組患者給予單純西藥抗結(jié)核治療。觀察組患者在西藥抗結(jié)核治療的同時，予抗癆合劑[6]（由北沙參、白及、浙貝母、生黃芪、黨參、百部、十大功勞、葎草等藥物組成，以上八味藥加水煎煮2 次，每次1.5h，合并煎液，過濾，濾液濃縮，經(jīng)制劑室制備成250ml/瓶，供臨床使用）口服，20ml/次，每日3 次，治療2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)癥狀 入組后，根據(jù)強化期治療前后的癥狀、體征完成中醫(yī)證候積分量表，結(jié)合咳嗽、痰血或咯血、潮熱、顴紅、盜汗、消瘦、胸痛、咽干、胸悶或氣短九個癥狀及舌脈象，依據(jù)無、輕、中、重程度分別記錄0、1、2、3 分，總分為30 分。

1.3.2 治療轉(zhuǎn)歸評價標(biāo)準(zhǔn) 治療轉(zhuǎn)歸是抗結(jié)核治療效果評價的重要指標(biāo)，目前主要以痰涂片或痰培養(yǎng)檢查作為肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸判定的主要依據(jù)[7]，參照《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》中的利福平敏感肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸評價標(biāo)準(zhǔn)[8]。治愈：病原學(xué)陽性患者完成規(guī)定的療程，在治療最后一個月末及上一次的涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性；完成療程：病原學(xué)陽性患者完成規(guī)定的療程，療程結(jié)束時無痰檢結(jié)果，但在最近一次痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性；治療失敗：痰涂片培養(yǎng)在治療的第5 個月末或療程結(jié)束時的結(jié)果為陽性；死亡：患者在開始治療前或治療過程中由于任何原因死亡；失訪：沒有開始治療或治療中斷連續(xù)2 個月或以上。治療成功包括治愈和完成療程；不良結(jié)局包括治療失敗、死亡和失訪。

1.3.3 免疫指標(biāo)檢測 所有患者分別在治療前、強化期治療后2 個月采集空腹外周靜脈血15ml。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測B 細(xì)胞百分比和絕對計數(shù)及CD19+B 細(xì)胞表面因子。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS Statistics 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分變化

治療2 個月后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著低于本組治療前（P<0.05）。觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著低于對照組（t=4.064，P<0.001），見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（，分）

2.2 兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸比較

療程結(jié)束時，共210 例（84.34%）患者治療成功，其中191 例治愈，19 例完成療程。觀察組患者的治療成功率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸比較［n（%）］

2.3 兩組患者治療前后的外周血B 細(xì)胞變化比較

治療前，兩組患者的外周血B 細(xì)胞百分比和絕對計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2個月后，觀察組患者的外周血B 細(xì)胞百分比和絕對計數(shù)均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的外周血B 細(xì)胞百分比 及絕對計數(shù)比較（）

表3 兩組患者治療前后的外周血B 細(xì)胞百分比 及絕對計數(shù)比較（）

2.4 兩組患者治療前后的外周血B 細(xì)胞亞群表達(dá)情況比較

治療前，兩組患者的外周血CD19+CD1d+CD5-B細(xì)胞、CD19+CD1d+CD5+B 細(xì)胞、CD19+CD1d-CD5-B細(xì)胞、CD19+CD1d-CD5+B 細(xì)胞的表達(dá)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2 個月后，觀察組患者的外周血CD19+CD1d+CD5-B 細(xì)胞、CD19+CD1d+CD5+B 細(xì)胞的表達(dá)水平均顯著低于對照組（P<0.05），CD19+CD1d-CD5-B 細(xì)胞、CD19+CD1d-CD5+B 細(xì)胞的表達(dá)水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的外周血B 細(xì)胞亞群表達(dá)情況比較（，%）

表4 兩組患者治療前后的外周血B 細(xì)胞亞群表達(dá)情況比較（，%）

3 討論

結(jié)核病作為傳染性疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸不僅與結(jié)核菌的數(shù)量、毒力等相關(guān)，且與機體自身的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。B 細(xì)胞是來源于骨髓的多能干細(xì)胞，由骨髓中的造血干細(xì)胞分化發(fā)育而來，又稱骨髓依賴性淋巴細(xì)胞，主要通過產(chǎn)生抗體介導(dǎo)體液免疫。張潔云等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CD19+CD1d+CD5+B 細(xì)胞亞群和CD19+CD5–CD1d+B 細(xì)胞亞群在細(xì)胞功能上有明顯差異，肺結(jié)核患者外周血B 細(xì)胞亞群紊亂，尤以CD19+CD1d+CD5+B 細(xì)胞亞群比例增高為著。結(jié)核桿菌感染后CD19+CD1d+CD5+B 細(xì)胞反應(yīng)性升高，產(chǎn)生免疫抑制作用，促使結(jié)核桿菌在體內(nèi)進(jìn)一步擴散。老年肺結(jié)核患者免疫力低下、合并癥多、病灶易擴散、痰涂片或培養(yǎng)陽性率高、藥物不良反應(yīng)較其他人群明顯、出現(xiàn)耐藥結(jié)核概率高、治愈率低，因此對社會人群的危害性較大[9]。老年肺結(jié)核屬中醫(yī)“肺癆”“癆瘵”范疇，唐代孫思邈《備急千金要方》中專設(shè)“肺勞”篇，分析肺勞熱的病因為“生蟲在肺”[10]。《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》提出殺蟲與補虛兩大治療原則。本研究在月華丸、沙參麥冬湯等經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上，自擬養(yǎng)陰清肺為主的抗癆合劑，方中北沙參養(yǎng)陰清肺為君藥，浙貝母、白及為臣，養(yǎng)陰補肺、寧絡(luò)止血，對肺結(jié)核伴咯血患者有良好的止血作用；黨參、黃芪為佐，補益肺脾、保護(hù)胃氣，增強機體抗病能力，且能緩解抗結(jié)核藥物所引起的惡心嘔吐等胃腸反應(yīng)；百部溫潤肺氣、止咳、殺蟲，為使藥，旨在引藥入肺[11]。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的外周血B 細(xì)胞百分比及絕對計數(shù)均顯著高于對照組，CD19+CD1d+CD5–B 細(xì)胞、CD19+CD1d+CD5+B 細(xì)胞表達(dá)顯著低于對照組，CD19+CD1d–CD5–B 細(xì)胞、CD19+CD1d–CD5+B 細(xì)胞表達(dá)顯著高于對照組。筆者認(rèn)為抗癆合劑可能通過增加老年肺結(jié)核患者外周血B 細(xì)胞百分比及絕對計數(shù)，改善B 細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)，尤其是下調(diào)CD19+CD1d+CD5+B細(xì)胞水平，從而發(fā)揮抗結(jié)核作用。本研究通過檢測B細(xì)胞水平評價抗癆合劑對老年利福平敏感肺結(jié)核患者免疫功能的影響，探索傳統(tǒng)中藥在老年肺結(jié)核治療中新的免疫作用靶點，并從免疫學(xué)角度證實中醫(yī)藥輔助治療可改善老年肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸，具有一定的參考價值和臨床意義。本研究仍存在一定的局限性，本研究為單中心研究，亦未對抗癆合劑的安全性進(jìn)行評價，今后應(yīng)開展多中心研究，并增加樣本量和安全性指標(biāo)，為中醫(yī)藥輔助抗結(jié)核治療提供更可靠依據(jù)。