創傷后應激障礙對急性白血病化療期患者健康促進行為影響的結構方程模型分析

王玉哲 馬 丹

浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區，浙江杭州 311100

急性白血病（acute leukemia，AL）是一種造血干細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等臟器，抑制正常造血，以感染、出血、貧血和浸潤為臨床主要表現，若不經特殊治療，平均生存期僅3 個月，甚至部分患者在診斷數天后即死亡[1,2]。我國的白血病發病率為417/10 萬，是嚴重危害身體健康的惡性疾病之一[3]。目前，化療仍是AL 的首選治療方案，但在化療過程中大量使用免疫抑制劑和糖皮質激素對機體損傷極大，嚴重影響患者的身心健康。因此，如何改善AL 患者健康促進生活方式的水平是當下關注的焦點[4]。健康促進生活方式是個體為增進和維護自身健康狀態所采取的完成自我實現或滿足的一切行為和感知，是健康的重要決定因素[5]。白血病作為一種危及生命的惡性疾病，是引發創傷后應激障礙的應激原之一，嚴重損害患者的身心健康，影響個體的健康行為[6]。盡管已有不少學者對患者健康促進行為的影響因素進行深入探討，但部分結果仍存在分歧[7,8]。自我效能感反映個體在疾病治療或康復過程中克服障礙的動機和韌性[9]。心理彈性是指個體對經歷創傷等重大應激事件的良性適應能力[10]。研究顯示，自我效能感和心理彈性均對患者創傷后應激障礙產生影響[11,12]，但關于自我效能感、心理彈性、創傷后應激障礙與健康促進行為之間的關系研究尚不多見。基于此，本研究旨在通過構建結構方程模型（structural equation model，SEM）探討AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性和創傷后應激障礙與健康促進行為的內在關聯，明確自我效能感和心理彈性的中介效應，以期能為臨床醫務人員制訂規范、合理、科學的護理干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區2017 年1 月至2021 年12 月收治的268 例AL 患者為研究對象。納入標準：①經骨髓活檢確診為AL；②年齡18～65 歲；③接受化療治療；④思維清晰，能配合完成調查。排除標準：①中途死亡者；②白血病復發者；③接受臍血移植或造血干細胞移植者；④存在閱讀障礙，聽力、視力障礙，認知功能障礙，對問卷調查表難以理解者；⑤患有其他臟器嚴重功能損害或惡性腫瘤者；⑥臨床資料不完整者。本研究已通過浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區倫理委員會審批（批件號：20160813007），患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表 內容結構由研究者自主設計，主要包括一般人口學資料與疾病相關資料等。

1.2.2 創傷后應激障礙[13]采用創傷后應激障礙自評量表（post–traumatic stress disorder checklist–civilian version，PCL–C）評估，該量表共3 個維度17 個條目，應用Likert 5 級評分法，從“從無”至“極重”分別賦值1～5 分，總分17～85 分，得分越高創傷后應激障礙癥狀越嚴重。

1.2.3 健康促進行為[14]采用健康促進生活方式量表Ⅱ（health–promoting lifestyle profileⅡ，HPLP–Ⅱ）評估，該量表共6 個維度52 個條目。應用Likert 4級評分法，從“從不”至“總是”分別賦值1～4 分，總分52～208 分，得分越高測試者健康行為越好。

1.2.4 自我效能感[15]采用一般自我效能感量表（general self–efficacy scale，GSES）評估，該量表共10 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“完全不正確”至“完全正確”分別賦值1～4 分，總分10～40 分，得分越高測試者自我效能感越強。

1.2.5 心理彈性[16]采用心理彈性量表（Connor–Davidson resilience scale，CD–RISC）評估，該量表共5 個維度25 個條目。應用Likert 5 級評分法，從“從不”至“總是”分別賦值0～4 分，總分0～100分，得分越高測試者心理復原能力越強。

1.3 調查方法

本研究于AL 患者最后階段住院化療時采用面對面問卷調查法收集資料。嚴格參照納入排除標準選擇AL 患者，在獲得患者同意后，請求填寫問卷表，調查員不能干擾其選項意愿。本研究共發放問卷表268 份，回收264 份，剔除規律作答或漏項超過10%的問卷，有效問卷260 份，問卷有效率達97.01%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）描述，比較采用t檢驗和方差分析；計數資料以例數（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗；運用Pearson分析法進行相關性分析，檢驗水準α=0.05。使用Amos 21.0 軟件建立SEM 并進行中介效應檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創傷后應激障礙與健康促進行為得分情況

AL 患者化療期間自我效能感得分（25.74±3.42）分，心理彈性得分（38.65±4.58）分，創傷后應激障礙得分（39.62±4.42）分，健康促進行為得分（122.19±13.76）分，見表1。

表1 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創傷后 應激障礙與健康促進行為得分情況（分）

2.2 不同人口學特征的AL 患者化療期間健康促進行為的影響因素分析

本研究共納入260 例AL 患者，結果表明，文化程度、家庭月收入、工作情況和對康復的期望均是AL患者化療期間健康促進行為的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 AL 患者化療期間健康促進行為的影響因素分析

2.3 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創傷后應激障礙與健康促進行為的相關性分析

AL患者化療期間健康促進行為與創傷后應激障礙呈負相關（P<0.01），與自我效能感和心理彈性均呈正相關（P<0.01），見表3。

表3 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創傷后 應激障礙與健康促進行為的相關性分析

2.4 構建中介效應模型

應用SEM 繪制自我效能感、心理彈性、創傷后應激障礙與健康促進行為之間的作用路線圖，觀察自我效能感和心理彈性在創傷后應激障礙與健康促進行為之間的中介效應。以健康促進行為為因變量，創傷后應激障礙為自變量，自我效能感與心理彈性為中介變量，各量表維度為觀察變量，構建假設性SEM。采用極大似然法評估模型參數：①增加e4 與e6 誤差變量之間的共變關系，修正后模型χ2=67.654，P<0.05，未達到P>0.05；②增加e11 與e17 誤差變量之間的共變關系，修正后模型χ2=49.638，P>0.05，（χ2/df=1.587），見圖1。模型內的各項擬合指標均符合適配標準。

圖1 中介效應模型

2.5 效應關系

中介效應分析顯示，AL 患者化療期間創傷后應激障礙與健康促進行為的中介效應成立，總間接效應占總效應的42.09%[0.378/（0.378+0.52）]，其中自我效能感的間接效應值為0.46×0.39=0.179，中介效應值占總效應的19.93%[0.179/（0.378+0.52）]；心理彈性的間接效應值為0.33×0.41=0.135，中介效應值占總效應的15.03%[0.135/（0.378+0.52）]，自我效能感與心理彈性在創傷后應激障礙和健康促進行為間的多重中介效應占總效應的 7.14% [（0.46×0.34×0.41）/（0.378+0.52）]，見表5。

表5 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創傷后 應激障礙與健康促進行為的中介效應

3 討論

本研究中260 例AL 患者化療期間健康促進行為得分處于中等水平，低于高嵐等[17]研究結果。分析原因可能是：①白血病化療周期長、療程多，對機體損傷大；②化療會影響末梢神經，出現手腳麻木等癥狀，后期隨著化療次數增加，患者手腳麻木癥狀不斷加重，從而鍛煉次數減少和強度降低；③由于疾病本身和治療的特殊性，大多數白血病患者會伴有沮喪、抑郁、焦慮等負面情緒，減少對外界的關注和運動鍛煉的積極性。既往研究顯示，性別、職業、文化程度、經濟收入、婚姻狀態等均是影響患者健康促進行為的因素[18,19]。本研究結果顯示，文化程度、家庭月收入、工作情況和對康復的期望是AL 患者化療期間健康促進行為的影響因素，究其原因：①個體對疾病的認知能力和技能的學習能力與文化水平密切相關。個體的文化水平越高，接觸相關資源機會越多，則個體對疾病的認知及健康宣教的理解能力越強，從而獲取健康管理技能越廣泛，更有利于對健康促進行為的理解并提高遵從行為。②經濟收入高的家庭可為患者獲取健康知識和定期身體檢查等提供經濟保障，解決由經濟問題所帶來的健康促進行為障礙。③未入職/離職/退休患者的健康促進行為評分要高于在職患者，可能是在職患者有工作壓力，生活節奏較快，無法擁有較多的鍛煉時間，從心理上、生理上、社會特征方面都不利于其健康行為的養成。④患者對康復的期望越大，會意識到自身健康的重要性，使得其在治療過程中積極配合，進而增強健康行為。

本研究結果顯示，AL 患者化療期間創傷后應激障礙與健康促進行為呈負相關性，表明患者創傷后應激障礙越嚴重，健康促進行為越差，與朱振華等[20]研究結論一致。確診為AL 并接受化療對患者身心健康產生強烈沖擊，使其安全感驟然降低，處于焦慮、恐懼狀態中。AL 作為一種創傷性應激原，患者常伴有嚴重的創傷后應激障礙癥狀。研究表明，血液腫瘤患者普遍存在高警覺癥狀，一般表現為對疾病的擔心、多疑、敏感和對疾病復發的擔憂[6]；回避麻木的癥狀表現為麻木遲鈍的感覺，對事件結果和意義的否認，從而抑制健康行為。自我效能感與健康促進行為呈正相關，表明患者自我效能感越高，健康促進行為越強，與于鵬麗等[11]研究結論一致。自我效能感代表患者在面對疾病相關癥狀、心理、生理和治療變化中，有管理疾病能力的自信心。自我效能感越高的患者，治療依從性越好，對生活更加積極向上，愿意抵抗疾病挑戰困難，采取較為積極的健康促進行為。另外，心理彈性與健康促進行為亦呈正相關，表明患者心理彈性越強，健康促進行為越高，雖然目前暫無文獻直接證實，但王琳等[21]研究證實心理彈性與心理一致感之間呈正相關，鄭紅麗[22]研究結論證實心理一致感與健康促進行為之間呈正相關。心理彈性代表個體有效應對和適應疾病的能力，有助于患者克服疾病和化療對心理產生的創傷，增強其自我疾病管理意識，糾正因疾病產生的悲觀心理或產生的消極就醫行為，減少不利于化療后康復的行為，提升其自我管理行為，從而增強健康促進行為。

本研究SEM 結果顯示，創傷后應激障礙可直接影響健康促進行為，亦可分別通過自我效能感、心理彈性的中介作用及自我效能感–心理彈性的多重中介效應間接影響健康促進行為。一方面，自我效能感在創傷后應激障礙與健康促進行為之間發揮部分中介作用，中介效應占總效應的19.93%。分析原因可能是AL 患者化療期間心理和生理等方面受到打擊，加之疾病本身的嚴重性，必然造成其身心處于應激狀態，進而降低對自身行動控制的知覺和信念的判斷，影響應對方式，不易保持健康的飲食和鍛煉習慣等。另一方面，心理彈性在創傷后應激障礙與健康促進行為之間也發揮部分中介作用，中介效應占總效應的15.03%。研究證實，AL 和化療均屬于較為明顯的創傷應激原，患者在雙重創傷中具有心理彈性能力，可一定程度消除其壓力感，從創傷事件中尋求益處，有助于增強患者配合治療、運動鍛煉等生理功能康復活動的積極性，脫離消極情緒的注意偏向，緩解其焦慮、抑郁心理，繼而提高健康促進行為[23]。最后，自我效能感–心理彈性在創傷后應激障礙與健康促進行為之間發揮多重中介作用，中介效應占總效應的7.13%。研究表明，自我效能是預測心理健康的重要因子，自我效能感較高的患者相信自己處理問題的能力，有助于推動患者產生積極的適應性行為，進而提高其心理的抗壓力及復原力，促進對創傷應激事件的認知加工，減少負性情緒產生，增強健康促進行為[16,24]。

綜上所述，AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創傷后應激障礙與健康促進行為評分均處于中等水平，且健康促進行為與創傷后應激障礙呈負相關，與自我效能感、心理彈性均呈正相關，自我效能感和心理彈性在創傷后應激障礙與健康促進行為間的多重中介效應成立，證實創傷后應激障礙可通過調節自我效能感和心理彈性水平，影響健康促進行為。但本研究為橫斷面研究，未根據框架構建隨訪方案，描述其縱向或軌跡變化路徑。另外，本研究的樣本均來自一所三甲醫院，可能會存在入院率偏倚等問題。