超聲引導下隱神經阻滯在老年患者全膝關節置換術后多模式鎮痛中的效果

汪昊星 張 昕 王 軍 錢怡玲

南京醫科大學附屬無錫人民醫院麻醉科，江蘇無錫 214023

膝關節骨關節炎在我國60～70 歲人群中的發病率約50%，在75 歲以上老年群體中的發病率可高達80%[1]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已成為臨床上治療膝關節晚期疾病的常用手段，由于TKA 術后疼痛明顯，影響患者早期恢復，因此良好的術后鎮痛至關重要[2,3]。近年來，隨著可視化操作的普及，超聲引導下神經阻滯成為臨床上的鎮痛利器[4]。目前，TKA 術后患者多采用股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）鎮痛，但FNB 對患者的股四頭肌肌力影響較大，不利于早期功能鍛煉[5,6]。隱神經是股神經的一條分支，只負責感覺，沒有運動控制，隱神經阻滯（saphenous nerve block，SNB）對下肢肌力影響較小。本研究旨在比較超聲引導下SNB 與FNB 在TKA 術后患者多模式鎮痛中的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年12 月于南京醫科大學附屬無錫人民醫院接受單側TKA 的老年骨關節炎患者50 例，根據隨機數字表法將其分為FNB組和SNB 組，每組各25 例。納入標準：①膝關節骨關節炎診斷明確；②無手術禁忌證；③年齡61～85 歲；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤能進行口頭及書面溝通或在視、聽校正后溝通無障礙。排除標準：①穿刺部位皮膚有較大破損、感染或合并全身性感染者；②嚴重凝血功能異常者；③對局部麻醉藥或阿片類藥物過敏者；④既往膝關節手術史；⑤合并其他慢性疼痛者。本研究所有患者均簽署知情同意書，并經南京醫科大學附屬無錫人民醫院醫學倫理委員會批準通過。兩組患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術室后開放外周靜脈，予心電監護，選取L2～3或L3～4間隙行蛛網膜下腔阻滯麻醉。麻醉藥物配方：1%鹽酸羅哌卡因（注冊證號：H20140763，生產廠商：AstraZeneca AB，規格：10ml∶100mg）1.5ml+10%葡萄糖注射液1.5ml，總量3ml，可根據患者年齡適當減量。調節麻醉平面在T10～S5，手術結束前，接通靜脈患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）裝置，藥物配方：舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054172，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2ml∶100μg）1μg/kg+丙帕他莫（批準文號：國藥準字H20057729，生產單位：海南全星制藥有限公司，規格：1.0g）8g+0.9%氯化鈉注射液，總量100ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定時間為15min。

1.2.2 手術方法 所有患者手術均采取統一手術入路。術中安裝假體前，于膝關節周圍局部注射鎮痛復合液輔助術后鎮痛，鎮痛復合液藥物配方：嗎啡（批準文號：國藥準字H21022436，生產單位：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格：1ml∶10mg）5mg+鹽酸羅哌卡因200mg+腎上腺素（批準文號：國藥準字H31021062，生產單位：上海禾豐制藥有限公司，規格：1ml∶1mg）0.5mg+0.9%氯化鈉注射液，總量100ml。

1.2.3 神經阻滯 術后行超聲引導下神經阻滯，均由同一名熟練掌握該操作的麻醉科高年資醫生完成。FNB 組患者取仰臥位，暴露患側下肢，常規消毒鋪巾，無菌薄膜包裹超聲高頻探頭，置于腹股溝折痕上方1cm 處，辨認股動靜脈和股神經。采用平面內進針法，超聲下可見整個針道，當針尖至股神經時停止進針，回抽無血后注入0.3%鹽酸羅哌卡因15ml，見藥液將神經包裹。SNB 組患者取仰臥位，暴露患側下肢，常規消毒鋪巾，肢體稍外旋，無菌薄膜包裹超聲高頻探頭，沿大腿長軸垂直置于大腿內側中下1/3。超聲下找尋股骨，將高頻探頭向內側和后側移動，至股內側筋膜邊緣和縫匠筋膜為止，此時可見細小的隱神經。采用平面外進針，穿刺針垂直探頭進入，超聲引導下至隱神經停止進針，回抽無血后注入0.3%鹽酸羅哌卡因15ml。若難以尋見隱神經，則以縫匠肌與股內側肌之間的筋膜作為給藥點。超聲下可見藥液沿神經周圍或筋膜間隙充分擴散。

1.2.4 補救鎮痛 術后若患者視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥5 分，給予嗎啡5mg 肌內注射，給藥間隔≥4h。若術后嘔吐達到世界衛生組織嘔吐分級標準Ⅲ～Ⅳ級，予肌內注射鹽酸甲氧氯普胺注射液（注冊證號：國藥準字H41025483，生產單位：海南制藥廠有限公司制藥二廠，規格：1ml∶10mg）10mg[7]。記錄嗎啡補救鎮痛的例數及阿片類藥物的不良反應，如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、困倦等。

1.3 觀察指標

①采用VAS 評估患者的疼痛程度[8]。②采用膝關節最大屈曲度評估關節活動度，通過拍攝膝關節伸直位和最大被動屈曲位側位X 線片，測量膝關節最大屈曲度[9]。在一定范圍內，屈曲度越大表示關節活動度越好。③使用徒手法測定股四頭肌肌力，根據Lovett 肌力分級標準確定股四頭肌肌力[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析處理。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，服從正態分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析；非正態分布的計量資料采用非參數檢驗（Mann–WhitneyU檢驗）。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的VAS 評分比較

兩組患者阻滯后各時間點的VAS 評分比較差異均無統計學差異（P>0.05），兩組患者組內不同時間點的VAS 評分比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點的VAS 評分比較（，分）

表2 兩組患者不同時間點的VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組患者不同時間點的膝關節最大屈曲度比較

兩組患者阻滯后4h、8h、12h 的膝關節最大屈曲度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；阻滯后24h、36h、48h，SNB 組患者的膝關節最大屈曲度顯著大于FNB 組（P<0.05）；兩組患者組內各時間點的膝關節最大屈曲度比較均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點的膝關節最大屈曲度比較（，°）

表3 兩組患者不同時間點的膝關節最大屈曲度比較（，°）

2.3 兩組患者不同時間點的股四頭肌肌力比較

兩組患者阻滯后4h 的股四頭肌肌力比較無統計學意義（P>0.05），阻滯后8h、12h、24h、36h、48h，SNB 組患者的股四頭肌肌力均顯著優于FNB 組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點的股四頭肌肌力比較（例）

2.4 兩組患者的術后情況比較

整個治療期間，FNB 組4 例患者使用嗎啡補救鎮痛，2 例出現惡心，1 例出現嘔吐；SNB 組3 例患者使用嗎啡補救鎮痛，1 例出現惡心，1 例出現嘔吐，兩組患者均未出現困倦、皮膚瘙癢等其他不良反應，兩組患者的嗎啡使用率、阿片類藥物不良反應發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者的術后情況比較[n（%）]

3 討論

終末期骨關節炎患者常伴有明顯的關節功能受損和關節疼痛，保守治療不能緩解，多采用TKA 治療，完善的術后鎮痛對促進患者早期膝關節功能恢復至關重要[11]。因此，如何實現良好的術后鎮痛，加速患者康復成為醫患共同關心的問題[12]。隨著多模式鎮痛理念的深入，目前TKA 可采用神經阻滯、超前鎮痛、局部浸潤及PCA 等方式鎮痛。研究表明，多模式鎮痛較單一鎮痛方式的鎮痛效果更好，對患者術后運動功能的恢復有良好促進效果，在預防患者術后身心并發癥的發生方面具有重要意義[13,14]。此外，多模式鎮痛還可減少圍手術期阿片類藥物的用量，進而減少其所致的皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生。周圍神經阻滯在TKA術后多模式鎮痛中極為重要，但無論是超前鎮痛，還是PCA，仍以阿片類藥物為主，除上述不良反應外，長期使用還會造成軀體或精神依賴，對老年患者尤為不利[15,16]。

既往TKA 術后鎮痛以FNB 多見，研究表明FNB用于TKA 術后鎮痛效果確切，但對患者下肢肌力影響較大，致患者無法及時下床活動，同時增加跌倒風險[8]。隱神經作為股神經的重要分支，于大腿近端1/3 處分出，主要支配大腿內側至內踝的下肢內側、前內側和后內側區域，是純粹的感覺神經[17]。研究表明，SNB 對股四頭肌肌力和下肢運動功能影響較小，有助于TKA 術后患者早期進行功能鍛煉[18]。此外，SNB 后早期活動可減少患者臥床時間，從而降低患者圍手術期深靜脈血栓形成的風險，有利于患者控制步態與功能鍛煉，縮短住院時間[19]。

本研究結果顯示，兩組患者在術后鎮痛效果、嗎啡使用率及阿片類藥物不良反應方面比較均無統計學意義，提示兩種神經阻滯方法均可提供良好的鎮痛效果。兩組患者的膝關節最大屈曲度在術后24h內無明顯差異，24h 后SNB 組患者的膝關節最大屈曲度明顯優于FNB 組，考慮為椎管內麻醉作用消失后，SNB 對關節活動度及下肢肌力影響較小的結果。這在股四頭肌肌力方面也得到證實，與既往研究結果一致。但本研究觀察到兩組患者在術后4h 時的股四頭肌肌力無明顯差異，考慮為蛛網膜下腔阻滯效果尚未消退的結果。本研究仍存在局限，樣本量較少，可能導致部分統計出現偏倚；術后隨訪周期較短，其長期效果還需進一步研究以明確。

綜上所述，超聲引導下FNB 和SNB 均能為老年TKA 患者術后多模式鎮痛提供良好的鎮痛效果，但SNB 對股四頭肌肌力影響較小，有利于患者早期鍛煉和患肢功能恢復，值得臨床推廣使用。