腸內營養標準化流程對感染性休克伴急性胃腸功能損傷的影響

李 翔 張佰豪 謝 聰

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院普外科，浙江舟山 316000

膿毒癥定義為由宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙，是嚴重燒傷、感染、創傷及外科手術后的常見并發癥之一，嚴重者可導致感染性休克[1]。感染性休克具有較高的致殘率、病死率[2]。營養狀態失衡是感染性休克的一個重要特征，特別是合并急性胃腸功能損傷的感染性休克患者，其營養狀態的改善情況與預后轉歸密切相關[3]。臨床中通常采用腸內營養干預措施，但常規的腸內營養干預缺乏針對性，患者耐受性差，干預效果及滿意度仍有待提升[4,5]。目前在腸內營養管理流程制訂方面，我國已于2019 年頒布針對顱腦創傷患者的專家共識[6]，仍缺乏針對感染性休克的專病化腸內營養干預指南。為此，本研究擬通過實施腸內營養標準化流程管理，以期改善感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者的營養狀態、免疫功能及預后轉歸，為此類患者的腸內營養標準化管理流程制訂積累數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年7 月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院收治的103 例感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者納入觀察組，將2016年5 月至2017 年12 月就診的80 例感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者納入對照組。納入標準：①符合膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義[7]中感染性休克的診斷標準；②符合歐洲危重病醫學會臨床實踐指南[8]中急性胃腸道損傷診斷標準；③年齡18～75 歲；④入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）時間≥3d；⑤臨床資料完整。排除標準：①哺乳期、妊娠期女性；②心功能不全、急性心肌梗死、肝腎功能不全、凝血功能障礙及合并惡性腫瘤患者；③干預周期未滿14d；④自身免疫缺陷疾病及其他基礎疾病導致的免疫功能紊亂患者。本研究經上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院醫學倫理委員會批準通過（批件號：2020108）。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[9]進行常規治療，包括6h 復蘇集束化治療（包括測定血乳酸水平，對低血壓或血乳酸>4mmol/L 者需進行液體復蘇，低血壓未得到有效糾正者加用血管活性藥物，直至達到液體復蘇目標；合并急性呼吸窘迫綜合征者進行機械通氣，并根據病情給予鎮靜鎮痛藥、升壓藥等）、24h 管理集束化治療、抗生素治療等，未經口進食期間實施經鼻腸管腸內營養支持。

對照組患者實施常規腸內營養管理方案：①目標熱量計算以《2016 SCCM/ASPEN 指南：成人危重患者營養支持療法的評估和規定》[10]為依據。②腸內營養制劑的選擇：腸內營養制劑包括腸內營養混懸液（TPF）[批準文號：國藥準字H20030011，生產單位：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規格：1.5kcal/ml]、腸內營養混懸液（SP）[批準文號：國藥準字H20010285，生產單位：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規格：500ml]。③腸內營養制劑用量及用法：參照營養制劑配方標示值，確保每100ml腸內營養制劑熱量與滲透壓的平衡，每日營養物質攝入量根據患者實際體重計算。

觀察組患者在常規治療的基礎上實施腸內營養標準化流程管理：①組建標準化腸內營養干預團隊：團隊成員包括監護室副主任醫生1 名、主治醫生1名、主管護師3 名、責任護師4 名、營養師1 名，共計10 人，干預前對主管護師及責任護師進行培訓，考核通過后方可上崗，團隊成員共同制定標準化營養管理流程；②對患者及其家屬實施健康教育：自制圖文并茂的簡明版宣傳手冊；③腸內營養干預：目標熱量的計算、腸內營養制劑的成分及實施方案同對照組；④體位管理及輸注速度、溫度的控制：輸注前搖高床頭≥30°，為防止誤吸現象發生，輸注結束后仍保持該體位≥20min，腸內營養泵速度應由慢到快，輸注時溫度應為室溫；⑤耐受性評估：責任護士于每日輸注前、輸注后1h、輸注后4h 評估患者的腸內營養耐受性，對于不耐受、出現不良反應的患者，責任護士應及時向醫生匯報，對腸內營養方案進行調整；⑥技術指導及質量監控：主管護師每日檢查及指導責任護士護理操作規范，并匯總檢查結果3d 進行一次討論分析，成員共同提出整改意見，確保腸內營養護理工作持續質量改進；⑦腸內營養治療核查單：自行設計腸內營養干預核查單，由責任護士于干預前對患者基本信息及營養狀況進行登記，干預后每日記錄患者腸內營養輸注總量、輸注速度及溫度、腸內營養耐受性、不良反應及運動情況，由科室統一保管存檔。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前、干預2 周后的腸屏障功能、營養狀況、免疫功能及預后情況。①采用ABL80試劑包測定D–乳酸水平，D–乳酸試劑包購于杭州浦陽醫療器械有限公司，操作步驟嚴格按照說明書要求進行。②采用全自動生化分析儀（美國，貝克曼，型號：AU5800）測定血漿總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）水平，采用速率散射比濁法測定血漿前白蛋白（pre–albumin，PA）水平，檢測試劑盒購自寧波美康生物科技有限公司。③采用流式細胞儀（BeamCyte）測定血清T 淋巴細胞亞群表達水平，包括CD4+、CD8+T 淋巴細胞，并計算CD4+/CD8+比值。④預后指標：記錄兩組患者的機械通氣時間、入住ICU 時間；比較兩組患者干預后1個月內的存活、死亡情況，計算28d 病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的D–乳酸水平比較

干預前，兩組患者的D–乳酸水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的D–乳酸水平均顯著低于本組干預前，且觀察組患者的D–乳酸水平顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后的D–乳酸水平比較（，μg/ml）

表2 兩組患者干預前后的D–乳酸水平比較（，μg/ml）

2.2 兩組患者干預前后的營養指標比較

干預前，兩組患者的TP、ALB 及PA 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的TP、ALB 及PA 水平均顯著高于本組干預前，且觀察組患者的TP、ALB 及PA 水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后的營養指標比較（，g/L）

表3 兩組患者干預前后的營養指標比較（，g/L）

注：與本組干預前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者干預前后的免疫功能指標比較

干預前，兩組患者的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的CD8+顯著低于本組干預前，CD4+及CD4+/CD8+均顯著高于本組干預前，且觀察組患者的CD8+顯著低于對照組，CD4+及CD4+/CD8+均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后的免疫功能指標比較（）

表4 兩組患者干預前后的免疫功能指標比較（）

注：與本組干預前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者的預后轉歸指標比較

觀察組患者的機械通氣時間、入住ICU 時間顯著短于對照組（P<0.05），28d 病死率顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者的預后轉歸指標比較

3 討論

膿毒癥本身即可引起胃腸道缺血，患者發生休克后腸道供血不足情況加劇，雖然成功的液體復蘇治療可使感染性休克的總體療效達到預期目標，但患者仍可能存在胃腸道缺血的情況，加之受到禁食等因素的影響，進一步增加腸屏障功能損傷風險[11]。一旦腸屏障遭到破壞，腸道內的細菌可能易位至血液進而引發腸源性感染，增加不良預后風險[12]。因此在感染性休克特別是合并急性胃腸功能損傷患者的救治中，應盡早給予標準化的腸內營養管理以改善患者預后。D–乳酸水平可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化，本研究顯示，干預后觀察組患者的D–乳酸水平顯著低于對照組，血漿TP、ALB、PA 水平均顯著高于對照組，分析原因包括以下方面：①標準化流程管理通過構建多學科管理小組，實施培訓考核，提升整體護理效率及質量，營養師的參與使腸內營養干預有了專業保障；②常規腸內營養干預患者依從性差、喂養量很難達標，而標準化流程管理注重健康教育，提升患者與家屬的遵醫行為；③標準化流程管理在輸注過程中注重溫度與速度的控制及體位管理，加之定時評估與專業督導，可避免干預過程中不良反應的發生；④腸內營養治療核查單及質量控制的實施保障腸內營養干預質量的持續改進。多項研究發現，長期機械通氣的ICU 患者行腸內營養標準化流程管理后的ALB、PA 水平明顯提升，且胃腸道動力藥物使用量下降[13-15]，本研究結論與之一致。

除胃腸功能損傷外，感染性休克患者還存在不同程度的免疫抑制現象，主要表現為外周血淋巴細胞水平及生物活性下降，臨床表現為CD4+T 淋巴細胞含量下降，CD8+T 淋巴細胞含量升高，從而引起CD4+/CD8+比值降低[16]。本研究顯示，干預后觀察組患者的CD8+T 淋巴細胞低于對照組，CD4+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+比值均高于對照組，分析原因是該管理模式可有效改善患者的腸胃功能，使得因機體高能代謝及免疫失調所引起的營養物質流失減少，并通過改善營養指標，促進患者的免疫功能恢復。此外，本研究還發現，觀察組患者的機械通氣時間及入住ICU 時間較對照組縮短，28d 病死率較對照組降低，提示腸內營養標準化流程管理的應用對患者預后具有積極作用。張錦鋒等[17]以慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者為研究對象，發現腸內營養標準化治療流程應用后患者的有創機械通氣時間及ICU 住院時間均呈下降趨勢，且住院費用明顯降低，與本研究結論基本一致。本研究亦存在不足之處，即僅對兩組患者的短期胃腸功能及預后進行比較，其長期療效仍需進一步探討。

綜上所述，腸內營養標準化流程管理的應用有助于改善感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者的腸屏障功能及營養狀況，促進患者免疫功能恢復，縮短機械通氣時間及入住ICU 時間，降低病死率，對改善患者預后具有積極意義。