生物反饋治療不同亞型功能性排便障礙的臨床療效及影響因素分析

張奕秉 金 捷 金健威 袁渝萍 李秦帆 許麗園

溫州市中心醫院/溫州醫科大學定理臨床學院消化內科，浙江溫州 325000

慢性便秘是臨床常見病，我國的患病率為4%～10%[1]。功能性排便障礙的人群患病率尚不清楚，但在三級醫院就診的慢性便秘患者中約50%為功能性排便障礙[2]，給予常規藥物治療功能性排便障礙效果欠佳。臨床研究顯示生物反饋療法是治療功能性排便障礙的重要手段[3]，但生物反饋治療不協調性排便和排便推進力不足兩種功能性排便障礙不同亞型的臨床療效是否存在差異則少有報道。另外，功能性排便障礙病因復雜，目前尚無特效治療方法，雖然生物反饋療法是一種重要的治療手段，但其療效文獻報道各異。本研究擬探討生物反饋療法對不同亞型功能性排便障礙的臨床療效及其影響因素進行分析，以期能更好地指導臨床實踐，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊列研究，共納入2019 年1 月至2021 年6 月在溫州市中心醫院消化內科門診就診或住院的確診為功能性排便障礙患者98 例。依據羅馬Ⅳ肛門直腸壓力異常分類[4]，將納入患者分為不協調性排便組和排便推進力不足組。排便推進力不足組患者32 例，男4 例，女28 例，年齡21～70 歲，平均（51.00±10.19）歲，平均病程（4.19±3.23）年，平均受教育年限（7.31±5.96）年；不協調性排便組患者66 例，男14 例，女52 例，年齡19～69 歲，平均（47.30±13.42）歲，平均病程（3.30±2.30）年，平均受教育年限（9.00±5.51）年。兩組患者的性別、年齡、病程和受教育年限比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經溫州市中心醫院醫學倫理委員會批準（批件號：201902011），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合羅馬Ⅳ功能性排便障礙診斷標準，在反復試圖排便過程中，需滿足以下3 項中的2 項證實有特征性排出功能下降：a.球囊逼出試驗異常；b.壓力測定或肛周體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排便模式異常；c.影像學檢查顯示直腸排空能力下降[4]。②年齡18～70 歲。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾病、肺部疾病、認知功能障礙和失明者；②同時伴有慢傳輸型便秘；③參加研究期間不愿先停用瀉藥及促動力藥者；④精神性疾病及急性傳染病者；⑤妊娠期、圍產期及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 生物反饋療法 生物反饋治療儀采用荷蘭MMS 公司胃腸生物反饋訓練系統，將人體的肌電信號放大后轉換成圖像，糾正患者模擬排便時不正確的動作，以促進排便動作的協調完成。生物反饋治療過程每次30min，每周2 次，連續5 周共10 次。另外，要求患者每天進行家庭排便訓練，讓患者取坐位深慢呼吸，吸氣時腹部向外擴張，呼氣時腹部向內收縮。用力排便時不要收腹，保持肛門肌肉放松。循環往復，每次15min，每天2 次。

1.3.2 療效評估指標 在生物反饋治療前、治療結束時和治療后1 個月進行隨訪評估。主觀指標：①便秘癥狀評估。采用便秘癥狀積分評估[5]，包括排便頻率、排便困難、排便不盡感、肛門直腸阻塞感及糞便性狀5 項評分，每項0～3 分，便秘癥狀積分越高說明便秘癥狀越嚴重。②腸道滿意度評分。參照美國學者Patcharatrakul 等[6]采用視覺模擬評分法，使用1 條長100mm 的標尺，兩端分別為“0”和“100”，“0”表示極度難受不適，“100”表示無任何不適。讓患者在標尺上最能反映自己狀態的位置畫線，根據畫線位置評估患者的腸道滿意度。分數越高反映腸道滿意度越高。③便秘患者生存質量量表中文版[7]：調查患者近2 周的生活質量，該量表包括擔憂、社會心理、生理和滿意度4 個維度，總共28 個項目，得分越高說明生活質量越差。客觀指標：采用肛門直腸測壓檢查進行直腸肛管動力學參數分析。

1.3.3 療效判斷標準 便秘癥狀評估：癥狀改善有效率=（治療前積分–治療后積分）/治療前積分×100%。療效很好：有效率≥75%；療效好：50%≤有效率<75%；療效一般：25%≤有效率<50%；療效差：有效率<25%。總有效率=（療效很好例數+療效好例數+療效一般例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用二元Logistic 回歸模型進行影響因素分析，將單因素分析中有統計學意義的變量全部納入多因素Logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（confidence interval，CI）。以雙側檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的便秘癥狀積分及療效比較

治療結束時、治療結束后1 個月，兩組患者的便秘癥狀積分均顯著低于本組治療前（P<0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.170，P=0.683），見表2。

表1 兩組患者治療前后的便秘癥狀積分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后的便秘癥狀積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

表2 兩組患者的療效比較

2.2 兩組患者治療前后的腸道滿意度評分比較

治療結束時、治療結束后1 個月，兩組患者的腸道滿意度評分均顯著高于本組治療前（P<0.05），但組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的腸道滿意度評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的腸道滿意度評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后的便秘生存質量量表評分比較

治療結束時、治療結束后1 個月，兩組患者的便秘生存質量量表評分均顯著低于本組治療前（P<0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的便秘生存質量量表評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后的便秘生存質量量表評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者治療前后的直腸肛管動力學參數比較

治療結束時，排便推進力不足組患者的直腸排便壓顯著高于治療前（P<0.05），兩組患者的肛管殘余壓均顯著低于本組治療前（P<0.05）。治療結束時，排便推進力不足組患者的直腸排便壓顯著低于不協調性排便組，肛管殘余壓顯著高于不協調性排便組（P<0.05），兩組患者的肛管靜息壓、肛管最大縮榨壓、初始便意感閾值、強烈便意感閾值及最大耐受量閾值比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的直腸肛管動力學參數比較（）

表5 兩組患者治療前后的直腸肛管動力學參數比較（）

注：1mmHg=0.133kPa；與本組治療前比較，*P<0.05

2.5 生物反饋治療功能性排便障礙療效的影響因素分析

單因素分析結果顯示：不同病程、受教育年限、腸道滿意度評分、便秘生存質量量表評分和直腸初始便意感閾值患者的療效比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表6。對單因素分析有統計學意義的變量進行多因素二元Logistic 回歸分析，結果顯示：受教育年限、腸道滿意度評分均是生物反饋治療功能性排便障礙療效的獨立保護因素，而直腸初始便意感閾值是獨立危險因素（P<0.05），見表7。

表6 生物反饋治療功能性排便障礙療效的單因素分析

表7 生物反饋治療功能性排便障礙療效的多因素二元Logistic 回歸分析

3 討論

生物反饋療法是一種以操作性條件反射為基礎，通過視覺或聽覺反饋改變行為，正確協調腹部和盆底肌肉收縮和放松的行為療法[8]。它可有效治療盆底疾病，包括功能性排便障礙和大便失禁[9]。Chiarioni 等[10]研究發現，功能性排便障礙患者接受生物反饋治療后，71%的患者在6 個月后便秘癥狀明顯改善，但對慢傳輸型便秘無效。本研究采用便秘癥狀積分作為主要療效指標，總有效率為71.42%。生物反饋療法通過改善排便時的腹肌和盆底肌群的不協調收縮，減少排便時肛管阻力，增加直腸排便壓力，從而緩解患者的便秘癥狀[11]。

本研究結果顯示，生物反饋治療功能性排便障礙患者后，不論何種亞型，腸道滿意度均較前增加，進一步佐證其療效。本研究還顯示生物反饋治療后便秘生存質量量表評分均顯著低于治療前，說明生物反饋療法不僅能改善其臨床癥狀，還能提高其生存質量。與?zkütük 等[12]報道結論相一致。

本研究發現，在生物反饋治療后，直腸排便壓升高和肛管殘余壓降低。生物反饋治療改善直腸肛管動力學的可能機制：首先，通過改善排便時的腹肌和盆底肌肉的不協調運動，提高排便時腹部壓力，這反映在直腸排便壓升高；其次，通過調節肛門括約肌和恥骨直腸肌的異常收縮，降低排便時肛門括約肌壓力，使肛門括約肌松弛，促進糞便的排出[13]。本研究結果表明，兩種亞型均表現為直腸初始便意感閾值升高，提示直腸敏感性降低。本研究中兩組患者治療結束時的直腸初始感覺閾值較治療前均降低，但差異無統計學意義，提示生物反饋未能改善直腸感知功能，與國外部分研究結果不一致[14]。這可能與研究人群、樣本量、療程和評價指標等差異有關。

本研究結果表明受教育年限、腸道滿意度評分是生物反饋治療功能性排便障礙療效的獨立保護因素，而直腸初始感覺閾值是獨立危險因素。受教育年限越長，文化程度越高，對生物反饋療法的認知和掌握能力越強，則效果越佳。對于文化程度相對不高或理解能力相對較差的患者，尤其是老年人，可通過認知行為干預法提高療效[15]。腸道滿意度是一種反映患者總體感受的主觀指標，包括便秘癥狀、心理狀態及給患者帶來的不良影響等。對有焦慮的患者，可適當應用抗焦慮藥物，改善腸道滿意度，進而提高療效。直腸初始感覺閾值反映直腸敏感性，直腸敏感性降低是便秘患者的一個重要病理生理機制，直腸敏感性閾值與便秘癥狀呈正相關[16]。直腸敏感性越低，則生物反饋治療功能性排便障礙療效越差。對直腸低敏感患者，建議配合直腸感覺訓練法、經皮穴位電刺激法或針灸等措施以提高直腸敏感性，從而改善療效[17]。

綜上所述，生物反饋治療不同亞型功能性排便障礙均有效。它不僅能緩解功能性排便障礙患者的臨床癥狀，提高其生存質量和滿意度，改善患者的直腸動力學參數，且短期效果可靠穩定，值得臨床推廣。另外，因其療效與患者受教育年限、腸道滿意度及直腸敏感性等因素密切相關，在臨床實踐中應根據不同患者的特點，選擇合適的治療方法，以獲取最佳療效。