DRG下的醫院成本管理數字化發展路徑

劉亞 駐馬店市中醫院

引言

近年來，對于醫院運營管理的頂層設計逐年精細、具體，先是2020年下發了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，對公立醫院的運營做出政策方面的指引，尤其是在成本管理方面，更是政策的重要指向，在2021年又先后下發了《關于公立醫院成本核算規范的通知》和《事業單位成本核算具體指引——公立醫院（征求意見稿）》，對公立醫院的成本核算作出了更加具體的規定，前者對醫院管理方面制度作出了相應指示，將醫院成本控制的各方面內容進一步作出說明，讓成本核算更加規范。后者則是將DRG作為重要助力考量在內，將DRG支付同醫院的具體實際相結合做出更具有針對性的方案，能夠為現代化的醫療服務提供更人性化的保障。這些政策的出臺層層深入、層層遞進，不斷為現代化醫院的體系建設和制度建設提供方向和助力，讓醫院的服務意識和服務水平得到一定程度的提升，能夠為民眾提供更多元更完善的服務，也能在合作交流中促進醫療水平的提高。

DRG下的醫院成本管理數字化發展路徑研究是在現有研究的基礎上進行深化和補充，當今正處于信息發展時代，數字化建設在各行各業都展示出了發展潛力，若在醫院系統內對成本管理進行數字化轉型能大大提升醫院的管理效率和管理質量，在DRG的基礎上為大眾提供多樣渠道，能促使其更加便利快速地享受到醫療服務，也能在一定程度上進行醫療成本控制，促進醫院朝戰略目標更好更快發展。而且，DRG下的醫院成本管理數字化發展既是時代要求，也是大勢所趨，既是重要的，也是必要的，所以對其進行研究具有深遠意義，不僅為當下現代化醫院成本管理提供借鑒意義，還能為以后的醫院成本管理發展提供理論依據。

一、DRG支付方式對醫院成本管理的影響

所謂DRG（Diagnosis Related Groups），指的是患者患病癥狀相關的病例分組，將患者的基本信息進行整合，如診斷結果、以往病例、患病次數及患者本身的身體狀況等，對患者進行相似病例的整合，“是按病組付費的一種機制[1]”。通過大數據集成分析，總結固定的支付方式和支付費用，避免浪費時間，提高醫療效率，讓醫療服務提供速度最大化。這種支付方式通過科學的分組讓同病例患者的醫療服務供給更加具有針對性，每個組的風險權重、評價指標、成本核算等都是經過科學測算的，所以不僅對于患者來說更加公平高效，對于醫院來說也便于統計，一方面能最大化提高問診效率，另一方面成本管理有對比性，成本控制、成本核算更加高效。

（一）DRG支付方式在國外的應用效果

DRG支付方式并非只存在于我國，在其他國家也有屬于自己的DRG支付體系，不同國家國情不同，對于DRG的認知理解不同，所以對其的使用方式和使用效果都是有所差異的，需要結合不同國家的具體情況具體分析。最開始DRG支付在國外常被用作急診病人的支付方式，因為急診病人時間緊張，需要盡快做出處理應對，給予他們相應的醫療服務，所以DRG很好地滿足了用戶的這一需求，為患者提供了最快速的服務渠道，在美國、澳大利亞等地都運用得較好，患者的使用效果也較為理想。最初的DRG是為了在醫院提供高效的醫療服務，節省醫療問診時間，降低不必要的醫療消耗，讓患者住院效率提高，住院成本減少。DRG預付費體系就是根據調研結果和大數據統計分析確定一個固定的DRG價格，每種不同病癥的DRG價格不同，一種病癥分組內會有癥狀的嚴重與否之分，其問診時長和治療費用都有些許差異，但治病的價格是一樣的，即DRG價格，同時醫保局會給予醫院一定的支持和保障，不會讓醫院過度虧損，但需注意的是醫保局提供的補償對每組病癥的份額是相同的，不會因病癥的不同而有所改變，所以醫院需要自擔風險，若病人的病情較為復雜，除DRG價格外其余的治療費用需要醫院承擔，但是若病人的病情不嚴重，在DRG價格內甚至少于DRG價格，那醫院就會得到一筆收入，利潤與損失相抵，醫院也不會出現過多虧損和過多盈利的情況。可見，DRG支付不僅對于患者來說能夠節省一定的時間成本，有針對性地進行看病問診，某些時候還能減少住院費用，減少不必要的檢查，而且對于醫院來說也能降低內耗，讓診療項目服務于需要的患者身上，提高醫院問診效率及治療質量。

（二）DRG付費對醫院運行管理模式的影響

DRG支付改變了醫院運行管理的模式，過往醫院依靠醫療項目賺取患者費用，帶有一定的營利性質，利潤多、收入較高，實行DRG支付方式后，醫院開始進行成本控制，合理管控項目所需費用及針對人群。在DRG支付未開始施行前，患者往往先繳納費用，然后再根據實際繳納的費用進行申報，按照相應的醫療保障進行部分報銷，有了DRG后，“結算方式由按項目結算轉變為按患者結算[2]”，每種病癥人群都有相應的醫療支付標準，在住院時患者知道自己確切的醫療費用，醫院也能知道醫保局能夠給予醫院的費用保障，通過精細化統籌管理選擇最適合患者的診療方式，讓診療的時間成本和費用成本降低，讓診療效果最大化。每個醫院的情況因地而異，本身醫院所處的環境不同，既有地區差異也有經濟發展的不同，所以在進行DRG價格制定時，數據分析還要將醫院的經濟情況、當地發展情況、患者的分布情況和過往的醫療診療效果情況等因素綜合考慮在內，從而形成符合地區發展的DRG支付方式。從DRG支付方式的變化也能看出現代醫院關注重點的變化，以前醫院總是想方設法引進先進的儀器設備來提供更優質、更多元的服務，以增加醫院的利潤，如今醫院更重視點對點服務，減少不必要的服務項目，為患者提供最需要的服務而不是最昂貴的服務，讓醫院的成本管理管控更加嚴格具體，以免造成資源浪費導致虧損，也在保證患者問診質量的基礎上提高效率，加快醫療服務流通，促進醫院規范高效運行。

（三）DRG付費對醫院成本核算規則的影響

DRG付費改變了醫院的收費方式和服務模式，也改變了醫院的盈利方式，醫保局對醫院的支持保障方面也有了變化，隨著政策落實和醫院管控模式的變化，醫院成本的核算規則也相應改變，從以往的病區綜合結算轉變成DRG區塊核算。國外也有不同的核算方式，我國可以借鑒外國的有益經驗，取長補短，結合我國自身的國情、醫療發展的現狀及未來發展規劃進行內化，建立相應的醫院核算體系和規則，讓成本核算規則更加規范，在實際應用過程中不斷發現問題，優化核算方式，通過大數據的交互性讓醫院之間形成有效交流合作，不僅能深化醫療技術、診療方案的共享共建，還能增強DRG分組的精細化程度，讓醫院的數據庫更加完整，數據分析和統計更加精確具體，進一步強化DRG付費的科學性和公平性，促進醫院診療有序化、規范化，讓成本核算更加合理。

二、DRG支付方式下醫院成本管理數字化路徑設計

DRG支付方式的貫徹實行需要醫院各部門協調配合，做好DRG前期策劃、中期運行、后期完善的相關工作，以更好地進行醫院成本管理的數字化工作。醫保工作者需要針對國家的頂層設計做進一步的深入解讀，多跟進有關醫院成本管理、DRG支付、數字化管理等方面的專家解讀，將政策想要傳達的內容認識到位，才能進一步下發給其他部門參照學習，在解讀完成后，根據醫院的實際情況和政策需要、人民需求對醫療服務的價格予以相應的改動和調整，并且做到公正科學，將清單列出予以公示，可以運用數字化手段在醫院網站首頁開設專欄，讓DRG價格信息公開，以便更好地為群眾提供服務，讓人民看病放心、治病安心；在病案整理這塊，數字化需要發揮更大的作用，首先要對醫院內部、醫院之間尤其是當地所有的醫療系統進行信息統籌，讓病案信息更加全面，將患者的個人檔案予以細分，根據患病癥狀、病癥的嚴重程度等進一步歸類，盡可能讓DRG分組最大化程度科學合理，按照國家規定的編碼進行分組編號，便于醫院進行管理；信息科需要引進先進的技術和設備，還要補充高質量信息技術人才，為醫院的信息系統提供保障，需要配合醫院建立DRG系統，做好數據的集成、分析、處理的相關工作，還要對接不同醫療系統，將DRG系統統一到醫院整體的運行規劃中，在日常負責系統的維護檢修工作，定期對系統進行升級保護，確保DRG能夠滿足需求并正常運行；質管科主要是進行醫療質量管理，確保病案質量的科室，在DRG支付方式下，需要先對DRG信息系統進行熟悉，了解病癥的分組情況，對診療過程和流程予以監督管理，確保工作的有效性、正確性，避免造成診療失誤或其他低級錯誤，對患者造成損失的狀況，對于部分診療服務不規范現象，需要予以警示，嚴重的可以配合獎懲機制給予處罰；財務部需要根據數據分析系統，結合往年的病例收費情況，做好DRG的收費標準制定工作，對各種病癥進行合理定價，將成本控制落實到位，并做好核算標準制定，可以根據市場變化上下浮動、及時調整，讓醫院收費科學化、規范化。

DRG系統數字化需要各個部門協調配合，只有醫院內部各系統相互結合、不斷優化才能讓數字化更好地進行，不僅方便醫院進行管理，還能達到不一樣的效果，促進醫院數字化進程發展。醫院要宏觀作出戰略規劃，為數字化發展指明方向，讓各部門在總的戰略規劃的前提下細化工作目標，做好DRG系統數字化的計劃安排和具體工作部署，促進醫院整體精細化管理水平、管理質量不斷提升。

三、DRG支付方式下醫院成本管理數字化實踐

“DRG支付方式必然會引導醫院走向降成本、謀發展的路徑[3]”，DRG 支付方式下醫院需要進行成本管理數字化運用，將DRG不同分組的所需份額與醫院的實際支出做統計分析，看收入支出是否匹配，資源分配是否合理。

（一）基礎數據的收集和整理

首先是項目分類方面，“DRG是指將病歷按主要診斷、主要治療方式、病情的復雜和難易程度、病人的年齡、性別、住院天數等因素，細致劃分到各個組別當中[4]”，除此之外，醫院還需要進行相關編碼操作，以核查患者的相關信息是否準確，避免出現同名同姓導致誤診情況。雖然各地醫療條件保障受到當地經濟發展情況的不同而有所差異，對DRG的劃分情況和價格制定情況有所區別，但是對于同一種類型的病癥應該給予相同的價格制定標準，這樣無論患者在哪個地區都能享受到同等條件的治療和服務，確保醫療質量的同一性，醫療服務的品牌性。其次是成本數據集成方面，DRG分組相當于是醫療服務的分組，每組的醫療狀況都不同，所用的儀器設備、藥材購買、信息系統都不同，所以在開始DRG定價執行時，要總結過往的醫院病歷，將清單羅列出來后進行統一劃分，將所需的材料、設備進行清算，再據此計算DRG不同組別的定價標準和核算標準。

（二）建立DRG組成本分析模塊

大數據利用互聯網技術其計算能力和分析水平都處于較高的層面，通過數據集成和成本核算結果，可以不斷對DRG組內所包含的內容進行深入、精細化分析，可以在各科室、各個服務項目等不同內容的基礎上形成可視化分析，可以是直觀的圖表展示，也可以是數據的羅列，這種盈虧分析表能幫助醫院系統進行問題分析，對問題做進一步挖掘處理，以便更好地分析問題、解決問題，還能找出未來的趨勢走向，根據發展重點有選擇地進行推進，促進醫療水平的不斷進步，DRG價格制定更加合理，人民醫療服務更加有保障，醫院的數字化管理水平更上一層樓。

結語

DRG付費價格是較為固定的，一般不會有大的改變，只會根據市場價格或其他一些客觀因素的影響上下浮動，不會因為同組病人的住院時長或治療費用的多少有所改變，醫保局對醫院同組病癥的補償價格或者可以說是社會保障是一定的，這些決定了醫院的定價標準，且影響醫院對于患者的治療方式，不再過度消耗患者的診療時間，做一些不必要的檢查，會根據具體病癥讓患者快速得到治療，對成本進行合理管控，降低資源消耗。如今正處于互聯網時代，大數據能夠輕松搜集信息并進行分析處理，能夠幫助各行各業的管理部門提高效率，所以在醫院利用計算機進行數據統計整理與分析既是時代發展的需要，也是醫療行業的未來趨勢，若不對醫院成本進行數字化運用，會降低醫院的工作效率，在DRG分組、DRG價格標準的制定方面出現遺漏甚至失誤，在一定程度上增加了醫院運行的風險，但是如果醫院引進數字化技術和相關人才，不僅優化了原本的醫院系統，提升了醫院的管理效率和管理質量，還能在DRG相關內容的制定與運用方面發揮不可替代的作用。DRG的制定實施在某種程度上限制了醫院的盈利，所以醫院在成本管控方面會表現得更加嚴格，數字化能夠做到精準對接各個系統，為醫院提供最優方案，在材料購買、設備引進和成本核算方面有重要作用，且醫院作為一個大的社會系統，其內部有各個部門、科室，需要統籌協調、互相配合，各個部門之間的人員流動、信息采集等都需要有序推進，數字化能夠減少工作人員負擔，且能夠流通于各個科室和部門，為工作人員提供便利，也為患者提供了方便，能夠上網進行預約、繳費，大大節省了時間，醫院提高了診療效率，患者也得到了最具針對性的治療服務，可見數字化手段既是患者的好幫手，也是醫院的好助手。數字化趨勢不可避免，只有不斷注入新鮮血液，才能讓醫院的數字化管理流動起來，為人民提供更有保障的服務。