張玉芬教授辨治多囊卵巢綜合征經驗

張淑芬　張玉芬

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張玉芬教授辨治多囊卵巢綜合征經驗

張淑芬張玉芬

山西省中醫院婦科(太原 030012)

關鍵詞：補腎調肝健脾；多囊卵巢綜合癥；名醫經驗；張玉芬

山西中醫院、中醫藥研究院張玉芬主任是全國第三、四批名老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中西醫結合婦科等方向的研究，在臨床上有著豐富的經驗，既注重辨病，又注重辨證，既重視中醫治療手段，又重視西醫的診療技術。臨床工作50余年在多囊卵巢綜合癥方面積累了豐富的經驗。現將張氏治療治療多囊卵巢綜合癥的思路及用藥特點總結如下,以饗同道。

多囊卵巢綜合征是育齡期婦女臨床上多見的內分泌紊亂性疾病，表現為閉經或月經稀發、雄激素過多和血脂異常代謝性疾病。中華醫學會婦產科分會推薦用2003年的鹿特丹專家意見和標準，認為臨床上符合卵巢多囊改變、稀發排卵及無排卵、高雄激素的生化及臨床征象，其中符合任何2項即可確診。臨床中常見月經不調、不育、多毛或痤瘡、肥胖、黑棘皮癥。中醫學記載中無此病名，按照臨床表現歸納為“月經后期”“不孕癥”“閉經”“崩漏”等范疇[1]。

1　論治多囊卵巢綜合征的學術觀點

1.1張氏認為多囊卵巢綜合征是一組復雜的癥候群典型的臨床表現為無排卵、月經失調、閉經、月經稀發或無排卵月經，常伴有多毛、肥胖、不孕、卵巢增大、多囊改變。近20年來，對此綜合征的病理、生理有了近一步的認識，目前多認為系下丘腦-垂體-卵巢反饋失調而致，部分病人與腎上腺、胰腺平衡失調有關。中醫無此病名，類似該病的記載散見于閉經、不孕、癥瘕等篇章中。根據多囊卵巢綜合征的臨床表現主要是月經不調方面及不孕。古人云：“腎藏精，主生殖”，張氏認為腎為先天之本，為天癸之源，沖任之本，腎精充足則沖任盈虧平衡，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健用，脾失統攝，脾虛運化失職，水濕流注下焦，濕聚成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮，可見多囊卵巢綜合征。本病主要是脾腎虛、痰濕阻滯，多囊卵巢綜合征與體質有關，《靈樞·五音五味》說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。宋代《婦人大全良方》“婦人以血為本”闡述了婦人體質的特性。故現代的免疫因素、生物因素、環境因素、情緒因素及瘀血、痰飲在一定的條件下均形成本病，體質兼有肝郁、血瘀、痰瘀互結胞中沖任致多囊卵巢綜合征。治宜補脾腎調沖任，兼以疏肝、健脾化濕，活血軟堅。

1.2重視中西醫生殖軸的相關性西醫認為多囊卵巢綜合征的病因不清，一般認為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關。臨床上觀察飲食、體質、精神因素等與其有很大的關系，張氏認為由于以上原因導致女性腎氣-天癸-沖任-胞宮的失調，這與西醫的環節相對應，故臨床上要中西合參，調節生殖軸的平衡是治療多囊卵巢綜合征的關鍵。

2　辨證分型

2.1腎虛血瘀癥見婚久不孕，月經錯后，月經量少，閉經，腰困腿軟，多毛暗痤，舌暗或有瘀點，苔白，脈沉細。

2.2腎虛痰濕癥見形體肥胖，婚久不孕，月經錯后，月經色淡，閉經，帶下量多，色白無味，腰困重，舌淡，苔白膩，脈滑沉。

2.3腎虛肝郁癥見婚久不孕，月經或前或后不定，月經色紅有小血塊，閉經，腰膝酸軟，兩脅脹痛，善太息，腹脹痛，舌紅苔薄，脈沉弦。

2.4腎虛濕熱癥見婚久不孕，月經提前量多，色紅質粘，閉經，多毛痤瘡，帶下量多色黃，有異味，腰膝酸軟，舌紅，苔黃膩，脈沉滑而數。

3　用藥特點

在治療多囊卵巢綜合征上張氏采用標本同治，從宏觀入手，行微觀調控。在補腎、健脾、調周的同時加疏肝、活血、祛痰之法。調周治法采用經后用補腎陰加兼癥，經前采用溫補腎陽加兼癥，基本方補腎陰采用四物湯加二至丸，溫補腎陽采用四物湯加二仙湯。在此基礎上根據辨證分型：血瘀用三棱、莪術、桃仁、紅花、澤蘭等活血化瘀之品。痰濕用陳皮、半夏、茯苓、蒼術健脾利濕祛痰之品。肝郁采用香附、川楝子、柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣之品。濕熱采用龍膽草、黃芩、土茯苓、生薏苡仁健脾利濕化痰清熱之品。

3.1調節生殖軸平衡的調周治療即中藥的人工周期治療，張氏認為卵子的優劣是與腎精的盈虧有關，腎虛則卵子發育不良，而在生殖軸中卵子的生長主要在月經后的7～10天，在此階段應采用補腎陰填精血以促進卵泡的生長。據此臨床上采用補腎填精，養血調經之調經一號，主要的藥物組成是當歸、川芎、 生地黃、白芍、女貞子、墨旱蓮、 山萸肉、山藥、 枸杞子、 菟絲子、 白術、茯苓、 香附、 甘草。該方共奏補腎養血益天癸調沖任。卵泡如能成熟即是陰精發展到重陰到陽的轉化期，治療上應補腎活血，經前期是腎陽增長，陽中有陰，治療應溫腎暖宮，養血調經之調經二號，主要的藥物組成是當歸， 川芎、巴戟天、 菟絲子、 覆盆子、 淫羊藿、補骨脂、川續斷、桑寄生、 柴胡、白術、茯苓、 香附、 甘草。共奏溫腎暖宮、調乙癸、理沖任之效。總之治療上應以生殖軸平衡、使精血充盈，氣血調和，促進卵泡及內膜正常發育為目的。

3.2辨證分型對證治療針對腎虛血瘀、腎虛痰濕、腎虛肝郁、腎虛濕熱均在補腎調周的中藥人工周期的基礎上對癥加活血化瘀的三棱、莪術、桃仁、紅花、澤蘭之品，健脾利濕祛痰的陳皮、半夏、茯苓、蒼術之品，疏肝理氣的香附、川楝子、柴胡、郁金之品，健脾利濕化痰清熱的龍膽草、黃芩、土茯苓、生薏苡仁之品。

3.3中西醫結合治療臨床上張氏重視西醫的診斷，并根據西醫的診斷進行治療，如多囊卵巢綜合征引起功能性子宮出血及不孕癥，采用調周治療的手段，臨床上用中藥人工周期治療的同時，張氏認為其因腎虛、脾虛、肝郁所致的病理產物血瘀、痰濕定要兼治，必要時使用激素調理月經周期，有生育要求的可配西藥如克羅米芬、來曲唑等促排卵治療。

4　病案舉例

李某，女，28歲，因“月經6月未潮“就診。患者12歲初潮，素月經周期不規律，以錯后為主，但每35～45天多來一次，量常色暗，有小血塊，經行腹痛，面部痤瘡，舌暗苔薄，脈沉弦。婦科檢查：外陰正常；陰道通暢，分泌物量中；宮頸光；子宮后位，子宮大小6×4 cm，附件正常。B超：雙側卵巢多囊改變。性系列提示LH/FSH≥2.5。診斷：西醫：多囊卵巢綜合征。中醫： 閉經。辨證：腎虛精虧，沖任失養、氣滯血瘀。治法：補腎養血、活血化瘀。方藥：當歸9 g，川芎6 g，生地黃15 g， 白芍15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，山萸肉10 g，益母草10 g，桃仁6 g，紅花6 g，香附10 g，巴戟天12 g，甘草6 g。囑其每月服用12劑，連服2個月。二診訴月經來潮一次，諸證明顯見好，但近日時有便秘，加肉蓯蓉20 g，澤瀉12 g，再服12劑。后因工作較忙來電告知過當月月經按期來潮。本案為閉經，證屬肝腎陰虛，沖任失調，氣滯血瘀。方用當歸、川芎、生地黃、白芍四物湯養血，女貞子、墨旱蓮、山萸肉、滋腎填精，巴戟天溫補腎陽，益母草、桃仁、紅花、香附、理氣活血。老師用方滋陰中不忘求陽，取“陽中求陰”之意。即張介賓所謂：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。且佐用活血理氣。審證確當，加之遣方用藥精妙，效驗自在情理之中。

按：四診合參應參主癥。臨床檢查、化驗是辨證不可缺少的有機部分。如B超、性系列等。如主癥不明，可舍癥從脈。中西醫診斷互參。既要明確中醫的診斷，亦得符合西醫診斷，但臨床上應采用辨病辨證相結合方法進行辨證施治。

參考文獻

[1]褚玉霞.多囊卵巢綜合癥診治經驗[A].劉丹卓.第十三次全國中醫婦科學術大會論文集[C].貴陽：2013.14-16.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.022

文章編號：1003-8914(2016)-02-0199-02

收稿日期：(本文校對：王瑞霞2014-12-15)