布加綜合征的臨床管理現狀

周 璀， 沈 波， 曲 穎， 陸倫根

上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院 消化科， 上海 200080

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是指肝臟流出道自肝小靜脈至下腔靜脈與右心房連接處任何水平的梗阻，除外肝小靜脈閉塞病和心臟病變引起的肝臟流出道梗阻繼而形成門靜脈和/或下腔靜脈高壓臨床癥候群。本病的病因較為復雜，在西方國家，本病的發生與機體的高凝狀態密切相關；靜脈隔膜的形成是我國病例的主要病理表現[1]。雖然本病屬于罕見疾病，但由于病因復雜，可能有引起暴發型肝病的危險，因此需要認真關注，對所有的急慢性肝病保持高度警惕，及時作出診斷。

1 流行病學和病因

BCS作為一種不常見的臨床疾病，目前缺乏全球范圍內的流行病學數據。一項Meta分析[2]綜合了歐洲人群和亞洲人群的調查結果顯示，BCS的發病率為0.168/100萬～4.09/100萬，并且亞洲的總發病率低于歐洲。一項基于亞洲人群的流行病學數據[3]顯示，BCS的平均年齡和性別調整后的發病率為0.87/100萬，4%的BCS患者最終發展為門靜脈高壓癥[4]。在不同國家和地區，BCS的常見發病類型也是有差異的。在西方國家，BCS最常見的梗阻部位是肝靜脈[5]。BCS的主要病因是肝靜脈或下腔靜脈血管內自發血栓形成，繼而管腔狹窄甚至閉塞[6]。一項歐洲的臨床研究[7]顯示，約88%的BCS患者處于血栓前狀態，其中骨髓增生性腫瘤是最常見的病因。研究表明，骨髓增生性腫瘤患者JAK2V617F突變的陽性率為26%～52%，建議對BCS患者進行常規的JAK2V617F突變篩查。然而，中國的BCS患者該基因突變的陽性率只有4%～5%，因此JAK2V617F突變不是中國BCS患者的主要病因。另外，遺傳性易栓癥、抗磷脂綜合征以及孕期和產褥期所致的機體的高凝狀態均可以誘發BCS發生[7]。

在我國，BCS主要表現為節段性或膜性下腔靜脈梗阻伴或不伴肝靜脈梗阻，病程緩慢，與血栓性疾病的關系不大。靜脈隔膜形成是中國BCS的特征性病理變化；然而，隔膜形成和進化的病因以及發病機制目前仍不清楚[1]。多數學者認為隔膜是先天發育異常所致，也有少數學者認為隔膜可能由血栓機化而來，或者與感染有關[8]。

2 病理分型

BCS主要是由肝靜脈流出道梗阻所致，梗阻部位可以發生在肝小靜脈、較大的肝靜脈、整個下腔靜脈或多部位梗阻。根據梗阻的性質分類，分為原發性BCS(靜脈病變，包括血栓形成、蹼或靜脈內炎等)和繼發性(管腔外受壓)。根據梗阻的解剖位置分類，如果梗阻累及肝靜脈，則為“經典型BCS”；如果是下腔靜脈的肝內和/或肝上靜脈梗阻，則為“肝腔靜脈型BCS”[9]。根據疾病的發展過程分類，可分為暴發型、急性、亞急性和慢性BCS[10]。

3 臨床表現

BCS在任何年齡段均可發病，中青年多見，常見的發病年齡為19～49歲[11]，西方國家的研究[12]報道67%的BCS為男性患者。

根據靜脈阻塞的位置和速度，BCS臨床表現各異，可表現為無癥狀，嚴重者表現為暴發性肝炎。15%～20%的患者無明顯臨床表現，可能的原因是只有一條肝靜脈形成血栓或者肝靜脈側支循環的補償作用。常見的臨床表現包括發熱、腹痛、腹脹、腹水、肝衰竭、下肢水腫、胃腸道出血、腹壁和軀干淺表靜脈擴張等。

三條肝靜脈同時阻塞則表現為暴發型BCS(5%)，此型發展非常迅速，患者在幾天內則可發展為嚴重的肝衰竭。急性BCS(20%)病程發展較快，患者通常在1個月內發病。約有60%的患者表現為亞急性和慢性過程。亞急性BCS起病隱匿，可以在長達3個月內表現為無癥狀，是最常見的臨床類型。慢性BCS多表現為門靜脈高壓癥，肝功能檢查可正常，50%患者出現腎衰竭表現[10]。

4 診斷

由于BCS病因復雜以及臨床特征的特異性差，容易漏診和誤診，因此，對不明原因的門靜脈高壓癥應保持高度的警惕性，目前影像學檢查是明確診斷的主要手段。

B超是首選的檢查方法，靈敏度和特異度可以達到85%。在急性期，B超顯示肝臟增大，伴或不伴梗塞和出血引起的回聲改變。阻塞的肝靜脈顯示可變的回聲，可見血栓形成、遠端管腔狹窄以及繼發性的近端管腔擴張。另外多普勒超聲還可以評估血流的改變，比如單相血流、無血流、血流逆轉以及靜脈血流湍流[13]。增強CT是另一種常用的檢查方法。增強早期肝實質不均勻強化是肝靜脈阻塞的間接征象，肝靜脈主干管腔消失是直接征象。下腔靜脈內鈣化是下腔靜脈阻塞的間接征象，肝靜脈開口處和肝靜脈開口上方下腔靜脈顯示膜樣或節段性閉塞是直接征象[14]。MRI主要用于顯示繼發于肝靜脈/下腔靜脈閉塞的肝實質變化以及與BCS相關的結節。再生結節在動脈增強期的T1W上是高信號，在T2W上是等信號，持續到靜脈期和延遲期，然而與BCS相關的結節，在門靜脈期可能是低信號或者高信號[15]。

隨著肝臟影像學技術的發展，肝臟活檢已經不再是BCS診斷的常規檢查，只有小血管BCS的診斷有賴于肝臟活檢。

5 鑒別診斷

BCS屬于肝后型門靜脈高壓癥，需要與任何原因導致的門靜脈或脾靜脈阻塞等引起的肝前型門靜脈高壓癥鑒別，比如門靜脈海綿樣變，其特征性聲像表現是肝門區結構紊亂、正常門靜脈結構消失，代之蜂窩狀、管狀回聲。BCS患者門靜脈系統管腔結構正常，清晰可見，容易鑒別。

BCS可以引起肝腫大，需要與慢性充血性心力衰竭鑒別。心力衰竭患者可發現心臟病變，肝靜脈至右心房無梗阻，下腔靜脈及肝靜脈淤血擴張；BCS僅在肝靜脈狹窄時出現遠端節段性擴張，常伴有下腔靜脈狹窄。BCS并發肝硬化時與一般的肝硬化通過聲像圖不易鑒別，容易誤診。BCS患者血管病變在前，肝硬化發生在后，因此當門靜脈高壓與肝功能損害不相符時應考慮此病；除此之外，還要結合病史、體格檢查、實驗室檢查等多項臨床指標加以鑒別[16]。

6 治療

BCS患者的管理主要包括兩個方面：終身抗凝和肝靜脈流出道減壓。(1)抗凝治療：在西方國家，80%以上的BCS患者與機體的高凝狀態有關，因此需要終身抗凝。抗凝是BCS的一線治療手段。對于血栓彈力圖已經證實為低凝狀態的患者，應該由臨床醫生作出推薦。一般來講，BCS患者試驗性應用低分子肝素治療2～8周，長期抗凝治療首選維生素K拮抗劑，目前不推薦常規使用直接口服抗凝藥物[17]。(2)血管成形再通：血管再通可直接原位糾正肝流出道梗阻，恢復生理性血流狀態。經皮穿刺下腔靜脈球囊擴張已成為下腔靜脈膜性梗阻型首選治療方法；下腔靜脈節段性阻塞型采用下腔靜脈開通穿刺、球囊擴張及支架置入的方法；下腔靜脈阻塞合并血栓時首選溶栓，之后根據阻塞的性質范圍采取球囊擴張及內支架置入[18]。(3)當內科治療無效、血管成形術失敗或不可行時，經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是首選的治療方法；不可行TIPS的患者考慮外科分流術[17]。(4)肝移植術是最后的治療手段，建議在肝移植術后抗凝治療。

7 小結

BCS臨床不常見，且臨床表現具有非特異性，非常容易誤診和漏診，建議所有的急慢性肝病都要考慮BCS的可能。隨著基因檢測和影像學等技術的進步，BCS的臨床管理也得到了極大程度的改善。BCS的治療是多模式的，終身抗凝的治療要求醫患共同參與管理疾病，血管成形術旨在恢復正常的肝臟血流，已經成為治療的新手段，當疾病發展至晚期，肝移植成為唯一治療方法。目前我國缺乏全國范圍內的疾病流行病學數據，因此應展開全面的流行病學調查，對病因進行深入的分析和研究，深化分子基礎研究，做到早診斷，早治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：周璀等負責調研整理文獻，資料分析，撰寫論文；沈波、曲穎等參與資料分析，修改論文；陸倫根等負責提出文章選題，擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。