推進醫保基金預算績效管理的相關思考

文/熊莉萍（南昌市東湖區醫療保障服務中心）

醫療保險制度是社會公共福利的一項重要舉措，對提高社會公眾生活幸福度有現實意義。但是由于醫療保險制度涉及的范圍比較廣，政策實施具有長期性的特點，醫保基金資金收支發生次數頻繁，資金規模較大，而且關系到眾多群眾的利益。對醫保基金實施預算績效管理，有利于提高醫保基金的核算精確度，提高醫保基金制度的長期有效性，基于此，各地區要積極開展醫保基金預算績效管理工作，全面實現醫保預算績效管理的全覆蓋管理。

一、社會保險基金預算績效管理的特點

（一）兼顧長期運行與改革深化的要求

長久以來，我國社會保險制度發展迅速，從無到現在已經基本實現全覆蓋的社會保險制度，這也證明了我國經濟和社會的改革發展。但是，現階段的法定社會保險項目還不完善，需要進一步完善和優化。同時，我國當前社會存在人口老齡化不斷加重，社會保險覆蓋層次低、社保制度精算平衡不完備、激勵監管機制不健全、管理職責劃分不明確等問題，導致部分地區社會保險收支平衡的問題逐漸凸顯。為促進我國社會保險制度的長期有效運行和代際平衡發展，社會保險事項不斷創新增加，例如，推遲職工干部退休年齡、提高社保基數、增加個人社保的計發月數等。為提高社會保險精算平衡，合理規避社保基金運行風險，就需要對社保制度實施情況開展績效評價，并設置長期有效的績效評價目標，制定科學合理的評價指標。同時，還要加快社會保險制度改革進度，包括持續調整績效評價目標和指標、調整監管手段，創新評價方式和優化社保基金管理運行流程，以上這些工作都需要隨著社會保險制度的改革而不斷革新。因此，社會醫療保險基金預算績效管理需要兼顧長期運行和深化改革的要求。

（二）兼顧部門分工和各級政府分工協作的關系

社會保險基金管理的主要內容是社保資金的收支管理和結余結轉等，而這三個方面的內容分別由不同的部門進行管理，主要包括社會保險管理部門、稅務部門、財政部門及社會保險經辦機構。社會保險基金的收支預算由各統籌層次分別編制，并逐級匯總，形成最終的社保預算。社會保險基金預算收支管理涉及多個政府部門，而且，不同部門、層級的管理權限、職責也有所不同。同時，不同層級和不同部門會設置不同的對社保基金的預算績效評價目標、指標標準、監督方式、評價方式以及管理流程。一般而言，基層政府側重于當年度社會保險基金預算的完成度、存在的問題以及運行風險管控。隨著政府層級不斷升高，關注的重點則會轉向社會保險基金運行管理政策的實施效果、社會保險制度的精算平衡以及地區結構等。對于社會保險基金預算績效管理權限方面，雖然出具了預算績效評價結果，但是各級政府并沒有權限去調整社會保險基金收支管理政策，也無法調整社會保險基金預算資金支出金額。各地區長期實施社保基金預算績效管理的評價結果是中央作為調整社會保險相關政策的重要參考依據。因此，社會保險基金預算績效管理相關部門應制定科學合理的社會保險基金預算績效評價指標、合理選擇評價方式，重視預算績效評價結果分析，并合理應用評價結果，根據各部門和各級政府的職責分工不同，相互協作，讓各級政府及相關管理部門都能參與到社保基金預算績效管理中，充分應用績效評價結果。

二、優化醫保基金預算績效管理的建議

（一）樹立醫保基金預算績效管理的意識

為保證醫保基金預算績效管理的有序開展，各級相關政府部門及社保機構就需要提高重視，樹立醫保基金預算績效管理意識。但是在實際情況中，相關醫保管理部門的預算績效管理整體水平不高。就工作實施的情況而言，醫保基金預算績效管理工作仍然停留在形式上。在傳統管理理念中，醫保管理部門過度關注醫保基金資金的支出，對績效管理有所輕視，雖然政府大力推動預算績效管理的實施，但是在實際工作中績效管理意識缺失，甚至部分部門對績效管理的認識存在偏差，導致在預算績效管理中主動性不高，績效資料不全、真實性不高、統計不及時等問題普遍存在，績效管理工作效率和質量有待提高。對此，各級政府及相關部門、社保經辦機構可以從以下幾個方面著手：首先，要加強對國家關于預算績效管理的相關政策文件的解讀和轉化，加深各級相關部門對預算績效管理的理解和認識，提高對預算績效管理的重視程度。其次，準確把握預算績效管理的理念、基本思路以及政策導向，將預算績效管理全面落實到日常醫保管理各項業務工作中，進一步落實醫保基金預算績效管理理念。最后，嚴格落實預算績效管理工作要求，調整工作方式，穩步推進醫保基金預算績效管理工作的全面落實，為醫保基金預算績效管理的順利實施創造良好的環境基礎。

（二）確定合理的績效目標，細化考核指標

在醫保基金預算績效管理過程中，發現部分部門設置的績效管理目標與實際醫保基金預算金額存在較大出入、績效考核指標體系設置不合理，與實際情況偏差較大，而且部分地區的績效指標設置數量比較少，缺乏標志性指標等問題比較突出。首先，制定明確合理的績效管理目標。績效管理目標的制定需要綜合考慮多方面的內容，包括醫保政策的實施效果、醫保基金管理、醫保保障水平以及社會效益等。績效目標的制定應符合社保制度的要求、各地區的實際情況，確保其科學性和合理性。其次，根據既定的績效目標及相關部門工作職責細化各項績效指標。在指標制定和細化過程中，應盡量選用量化指標和功能性指標相結合的指標體系，而且隨著層級降低，其指標應更加具體化，形成科學有效的績效評價指標體系。例如，醫保基金管理下一級指標下可以針對性設置醫保基金收入、支出、基金運行風險管控等二級指標，在二級指標下設置具體化的三級指標，例如醫保基金預算支出率、基金支出增長率、住院報銷率、醫保基金人均醫療費用增長率、醫保基金人均支付費用占比、醫保基金在各級醫療機構支付費用占總支付費用的比例、醫保支付報銷范圍設置的合規性、醫保支付方式的合理性等指標，促進形成完整有效的醫保基金預算績效考核評價指標體系，推進醫保基金預算績效管理的進一步完善。

（三）完善預算績效運行監管機制

完善預算績效運行監管機制，提高醫保基金預算績效管理效果。因此，相關政府部門及各級財政部門應建立健全監管機制，加大預算績效執行監管力度。首先，要做好績效管理前的準備工作。相關政府部門及財政部門可以通過建立醫保基金預算績效管理事前評估機制來實現對醫保基金預算績效管理工作的事前監督。明確醫保基金預算績效管理相關資料的填報要求、績效管理范圍，合理設置事前評估指標和標準，并根據評估結果給予安排預算、調整預算以及不予安排等評估意見。其次，要建立健全預算績效管理監管制度，要加大監管力度。可以對預算執行制定報告制度，進行月度、季度及年度報告，提高預算執行的規范性。各級相關部門定期按照報告制度要求，及時收集醫保相關資料，分析總結，編制報告上報。最后，要對預算績效管理實行動態監管。相關政府部門及財政部門應充分利用各種有效的方式對基金預算績效執行情況進行監督管理，例如預算績效信息化管理平臺、現場檢查等，強化對預算績效管理中各環節的管控。同時，對比分析年度預算績效目標與實際執行過程，一旦兩者之間發生較大偏差或者實際執行偏離績效目標，要立即采取措施進行糾正。此外，要重視績效工作考核，定期通報績效目標的實施進展情況。此外，要加強醫保基金運行過程中的風險防控。對此，要從以下幾個方面開展：第一，建立醫保基金運行分析制度，完善基金運行各環節的工作標準，分析基金運行各環節的關鍵點，加強基金清算，保證精算平衡；第二，完善醫保基金運行風險分析評估和預警機制。分析基金運行中可能發生的風險，根據風險發生的概率及危害結果對風險進行等級劃分，設置風險預警范圍值，一旦風險值達到預警點，及時預警。同時，對各環節易發生風險的部位進行重點防控，建立各類風險預防及應對措施，確保風險發生時能及時反應并采取措施進行應對。為提高各統籌地區醫保基金風險應對能力，各統籌地區應制定基金風險預防及應對政策，做好資金儲備，以提高快速反應和應對風險的能力。

（四）完善各級政府和部門的分工協作機制

為貫徹落實國家關于預算績效管理相關政策要求，推動醫保預算績效管理的順利實施，就需要完善各級政府及相關部門的分工協作機制，做好各級政府及相關部門的分工及交流溝通工作，提升醫保基金預算績效管理實施效果。

（1）中央和地方政府相互配合、緊密合作

首先，要建立從中央到地方的縱向績效管理分工協作機制。我國社會醫療保險制度是由中央政府制定并發布實施，同時明確了社會醫療保險基金收支政策，各地政府負責細化具體的實施措施和標準。因此，要推進社會醫療保險基金預算績效管理工作順利實施，中央和各地政府部門應科學分工，相互配合，建立從中央到地方的縱向績效管理分工協作機制。只有充分發揮地方政府的積極性，才能保證中央制定的各項政策制度得以落實到位，確保績效評價結果真實反映各地社會醫療保險政策的實施效果。其次，要加強地方政府對于中央政策制度的解讀和傳達，確保地方完全理解中央政策的真正內涵和導向，并在具體工作中落實到位。最后，地方層層上報社保預算績效評價結果，中央通過匯總后的醫保預算績效評價報告，針對性調整醫保相應規定，例如醫保負擔分擔機制、醫保待遇機制、醫保基金結余的保障增值政策等，以推動社會醫療保險基金長期有效運行。

（2）財政、醫保等部門分工協作

首先，建立從財政部門、醫療保障部門到稅務部門等多個部門的績效管理分工協作機制。社會醫療保險基金的順利運行不僅是社保機構的工作，還需要各地財政、稅務等部門的配合，而且各個部門在其中的分工各有不同，但是各部門都負有落實社會醫療保險收、支、結余管理，推動社會醫療保險基金長期有效運行的重要責任。因此，各地方政府可以建立橫向分工協作機制，明確劃分財政、稅務等部門在社會醫療保險預算績效管理中的職責權限，切實落實并明確財政、稅務等部門的工作職責和要求，在工作中能夠嚴格按照職責及工作標準開展各項工作，共同推動社會醫療保險基金預算績效管理工作順利實施。其次，要做好各部門橫向溝通交流工作，以加強各部門之間信息數據的傳遞和共享，確保數據信息來源一致，提高醫保信息的真實性和可靠性。

（3）有機銜接醫保基金預算和一般公共預算管理

健全社會醫療保險基金預算和一般公共預算管理銜接機制，這也是提高醫保預算績效管理效果的重要方式。社會醫療保險基金預算收、支、結余管理是由醫保相關主管部門及醫保經辦機構負責。但是在財政系統中應該建立醫保、預算以及國庫支付等系統的分工協作機制。并在一般公共性預算中充分應用醫保基金預算績效評價結果，通過調整一般性公共預算來提高醫保基金收、支、結余管理水平，提高各相關部門及醫保辦理機構對醫保基金收、支、結余管理工作的積極性，發揮其主觀能動性，為醫保基金預算績效管理工作打下基礎。

（4）建立信息共享機制

加快各級政府信息化建設，建立信息共享機制，推動各地醫保基金預算績效信息化管理的發展，從而提高醫保基金預算績效管理工作效率，提升信息共享質量，提升醫保基金預算績效數據的真實性和可靠性。對此，可以建立從中央、省級、市級到各區縣等四級政府及相關部門的縱向聯系，從各級財政部門、醫療保障部門、稅務管理部門到銀行的橫向信息共享機制。將各部門的社保基礎信息數據匯總整理后，通過醫保基金信息化管理平臺，結合先進的信息收集、分析技術，實現醫保基金預算執行的動態跟蹤反饋，為促進社會醫療保險基金預算績效管理的全覆蓋提供可靠的數據支持。同時，建立信息化分享機制，可以將各系統進行有效的銜接，從而確保各系統關于醫保基礎信息的獲取口徑一致，數據處理分析的手段相同，提高數據的真實性，簡化各相關部門數據傳遞流程，降低數據傳遞過程中發生的錯誤，不僅可以提高醫保基金預算績效管理效率，對提高醫保基金預算績效考核結果的真實性也有積極的作用。

（五）完善基金管理方式，為預算績效管理的實施奠定基礎

完善基金管理方式對推進醫療保險基金預算績效管理的全面實施具有重要的作用。因此，各地醫保相關部門應加快完善和創新醫療保險基金管理方式，規范醫保管理流程，提高醫保管理效率。具體方法可以從以下幾個方面著手：

第一，創新管理理念，改變醫保積極管理方式，將以往的精算平衡逐步轉變為現收現付。相關部門及醫保經辦機構可以積極借鑒并吸收國內外先進的社會醫療保險的成功實踐經驗，積極探索并應用社會醫療保險“現收現付”制度，一方面可以提高社會醫療保險核算效率，另一方面可以防止大量醫保基金沉淀，提高社會醫療保險基金和公共資金的使用效益，有效降低企業社保負擔，提高企業市場競爭力。第二，加快社會醫療保險基金預算績效管理實施進程，推動社會醫療保險預算績效全覆蓋管理目標的實現。進一步推動職工個人醫保賬戶改革，將職工醫保基金轉變為具有統籌性質的門診共濟的保障性基金。第三，完善城鄉居民醫療保險籌資增長機制，為各地區的城鄉居民醫療保險預算績效管理目標的制定提供基礎保障。第四，相關管理部門要大力支持家庭醫生的簽約服務，建立健全參保人員基層醫療機構的首診制度，引導和指導參保人員合理使用社會醫療衛生服務，確保醫保基金的合理正確使用。第五，加強各地醫療保險經辦機構的管理能力，提高社會醫療保險基金管理效率，實現社會保險基金的規范化管理，進一步推動社會醫療保險基金預算績效管理的有效實施。

三、結語

綜上所述，推動社會醫療保險基金預算績效管理不僅是確保社會保險制度長久有效運行的基本要求，也是保證社會長治久安的重要基礎。當前我國各地區的醫療保險基金預算績效管理工作還處于探索和初步實踐階段，其中還存在一些問題，導致預算績效管理工作開展效果不甚理想。基于此，醫保相關部門及醫保經辦機構應積極吸取成功的實踐經驗，將預算績效管理理念融入社會保險基金運行管理工作中，合理確定預算績效管理目標，完善績效管理體系，優化預算績效管理監管機制、明確各級政府及相關部門的管理職責，改革創新醫保基金管理方式，以推動社會醫療保險基金預算績效管理工作的順利實施。