改良經陰道宮骶韌帶高位懸吊術在重度盆腔器官脫垂中的應用

肖長鳳，向紅云，張麗平，張琳琳，巫思紅，楊顏境

（懷化市第二人民醫院靖州醫院婦產科，湖南 懷化 418407）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse ，POP）是中老年女性常見的疾病，源于盆底肌肉，筋膜和韌帶的損傷，多由于患者子宮骶韌帶和主韌帶的復合體缺失后造成子宮位置發生下移，對女性身心健康產生嚴重影響[1]。主要表現為泌尿系癥狀，如尿頻、尿潴留、尿失禁、大便失禁、子宮、膀胱及直腸脫垂及性功能障礙等癥狀，嚴重影響婦女生活質量，我國成年女性POP的發病率為9.6%[2]。有關研究顯示[3]，女性因POP要手術治療的概率高達11%～19%，目前手術為治療重度POP的主要手段，且方法眾多，各種手術方式不斷推陳出新，如腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術[4]、網片手術、封閉手術等等，其中經陰道子宮骶韌帶高位懸吊術治療子宮脫垂的較多[5]，對于需要切除子宮者，傳統的陰式子宮切除及陰道前后壁的修補術是臨床治療POP的常見手術方式，也是基層醫院治療的主要手段。然而，全子宮切除術后破壞了盆底支持結構的完整性，有陰道穹隆脫垂的風險，其中2%～10%因手術失敗或繼發盆腔腔室脫垂而接受再次手術[6，7]。目前，陰道頂端懸吊術已被公認為是盆底重建手術中的關鍵步驟，高位骶韌帶懸吊術是治療中盆腔器官脫垂的手術方法之一，近期療效確切[8]。基于此，本研究結合我院2018年1月-2022年2月收治的206例POP患者臨床資料，分析改良經陰道宮底韌帶高位懸吊術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2022年2月在懷化市第二人民醫院靖州醫院婦產科行陰式盆底重建手術治療中重度POP患者206例作為研究對象，納入標準：①同一手術團隊進行手術；②術前檢查POP-Q評分達到Ⅲ度以上，并伴有泌尿，脫出腫物等癥狀者，伴或不伴壓力性尿失禁者；③患者愿意接受經陰道手術。排除標準：①治療依從性較差；②有泌尿系及盆腔器官惡性腫瘤者；③有神經系統疾病史；④嚴重的腰椎疾病，骨盆及下肢骨折及嚴重病變者，無法擺膀胱截石位的患者；⑤生殖系統有炎癥未控制者；⑥凝血功能障礙者；⑦有血栓病史，不能使用雌激素者；⑧既往有盆腔手術史，考慮盆腔粘連嚴重者。采用隨機數字表法分為研究組104例和對照組102例，均為女性。研究組年齡49～61歲，平均年齡（58.21±6.22）歲；孕次1～5次，平均孕次（4.62±1.23）次；產次2～4次，平均產次（3.23±1.24）次；已絕經86例，未絕經18例；POP-Q脫垂分度：Ⅲ度95例，Ⅳ度9例。對照組年齡55～66歲，平均年齡（59.23±7.25）歲；孕次1～4次，平均孕次（4.51±1.32）次；產次3～4次，平均產次（4.22±1.03）次；已絕經80例，未絕經22例；POP-Q脫垂分度：Ⅲ度96例，Ⅳ度6例。兩組年齡、孕產次、是否絕經以及脫垂分度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 ①術前常規行宮頸細胞學檢查及HPV檢查，異常者行陰道鏡下活檢術，有異常子宮出血者常規行宮腔鏡檢查或分段診刮術，病檢排除惡性疾病；②采用盆底三維彩超了解盆底脫垂的情況，B超檢查附件及泌尿，了解有無合并腫瘤，結石及腎積水等；③合并婦科炎癥及脫垂組織有黏膜潰瘍者予以抗炎，1/5000高錳酸鉀粉坐浴治療；④絕經時間較長者予以陰道黏膜涂雌二醇凝膠（健民集團葉開泰國藥有限公司，國藥準字H20051153，規格：40 g/支），7～15 d促進陰道黏膜的生長，術后繼續應用2周；⑤合并內科疾病者，術前常規行相應的檢查并會診，糾正其心肝腎功能；⑥術前3 d無渣飲食，術前1 d清潔灌腸。

1.2.1 研究組 ①麻醉方式：全部予以氣管插管全身麻醉；②麻醉前30 min靜滴Ⅱ代頭孢類抗生素預防感染，手術時間超過3 h，追加一次頭孢類抗生素；③體位：膀胱截石位；④手術操作：常規消毒后，導尿；無高血壓者用腎上腺素+生理鹽水（1∶20萬）打水墊，高血壓者予以縮宮素+生理鹽水（1∶25）打水墊；注入膀胱陰道間隙及兩側宮旁組織，切開陰道壁，上推陰道壁，分離膀胱宮頸間隙后到達膀胱子宮反折腹膜，并打開后進入腹腔，用組織鉗逐漸翻轉宮體部分直達宮底部，如遇子宮肌瘤較大，先行子宮肌瘤剝除術，縮小瘤體，依次自宮底部向下鉗夾切斷，運用7號絲線縫扎雙側輸卵管峽部，子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶，子宮動靜脈，將子宮向外牽拉，可以清楚的見到雙側骶韌帶附著在宮頸后壁兩側，在距骶韌帶附著宮頸處向上約4.0 cm處，牽拉骶韌帶平坐骨棘處，用7號絲線螺旋形向下縫合4針，留線備用。將陰道后壁黏膜切斷后取出全子宮；探查雙側附件，根據患者的年齡及附件有無病變，決定是否行雙側附件切除術。如行雙側附件切除，大彎鉗夾切斷輸卵管及卵巢系膜后7號絲線縫扎；檢查創面無明顯滲血后行膀胱鏡檢查輸尿管的通暢性，1-0可吸收線連續縫合腹膜，將雙側骶韌帶縫線打結后留線穿過腹膜；行陰道前壁修補術，打水墊后，在陰道前壁做三角形標記，頂點在尿道外口下方，底邊在宮頸兩側外口上膀胱附著稍下方，在陰道壁與膀胱之間打水墊后電刀切開陰道黏膜后，向兩側分離陰道黏膜根據膀胱膨出的大小決定陰道黏膜分離的多少。用4號絲線在膨出的膀胱上做2～3個荷包縫合，整復膨出之膀胱，如有張力性尿失禁者，行尿道中斷懸吊術，然后以1-0可吸收線自尿道口下方開始間斷U形縫合陰道黏膜，再剪除多余的陰道壁。將兩側骶韌帶縫線分別縫合在前后的陰道壁的筋膜上，將陰道頂端懸吊在較高位置。1-0可吸收線連續縫合陰道斷端，修補陰道后壁，用兩把組織鉗分別夾在兩側小陰唇的下端做標記，期間視膨出的程度而定一般3～5 cm，切開兩鉗間的陰道壁黏膜與會陰皮膚邊緣，分離陰道黏膜與直腸間隙后，將膨出的直腸筋膜用4號絲線做1～2個荷包縫合，整復膨出的直腸。以組織鉗鉗夾兩側陰道黏膜及兩側肛提肌，以7號絲線間斷縫合2針；自陰道后壁頂端開始間斷U形縫合陰道黏膜自陰道口，再剪除多余的陰道壁；皮膚予以2-0可吸收線間斷縫合形成新的會陰體；消毒后保留導尿，陰道內置絡合碘紗卷壓迫止血，尿管留置1周，排氣后進食，3個月內禁止提重物≥5 kg和重體力勞動，避免慢性咳嗽及便秘的發生。

1.2.2對照組 采用傳統的陰式子宮切除+陰道前后壁切除術+高位骶韌帶懸吊術。陰式子宮切除術：麻醉及體位要求同研究組，用生理鹽水打水墊，打開膀胱宮頸間隙，切開進入前穹隆，打開子宮膀胱反折腹膜，上推膀胱，進入盆腔，分離后穹隆間隙，并打開進入盆腔，沿宮頸依次鉗夾切斷縫扎子宮主骶韌帶、子宮動靜脈、圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，取出全子宮，后探查雙側附件，無異常，行雙側骶韌帶懸吊術，觸摸骶韌帶、輸尿管的走行，防止輸尿管的損傷，確認為骶韌帶后，在距骶韌帶斷端處向上約4.0 cm牽拉骶韌帶平坐骨棘處，用7號絲線螺旋形向下縫合4針，留線備用。常規與研究組一樣行膀胱鏡檢查，其余同研究組一樣行陰道前后壁的修補術，先修剪多余的陰道壁組織后，再依次間斷縫合。術后處理及復查要求，隨訪同研究組一致。

1.3 觀察指標 比較兩組治療相關指標以及復發情況。①治療相關指標：記錄兩組的手術時間，術中出血量、住院時間、術后陰道的長度；②復發標準：陰道壁或陰道穹隆任何一點達到Ⅱ度及Ⅱ度以上為復發（客觀復發），患者自覺陰道內有腫物脫出（主觀復發）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究組手術時間為（180.00±10.00）min，短于對照組的（2 4 0.3 0±3 0.1 0）m i n，術中出血量為（1 0 0.0 1±2.3 0）m l，低于對照組的（1 5 0.0 0±5.2 0）m l，差異有統計學意義（P＜0.0 5）；研究組術后陰道總長度為（1 0.5 0±1.0 0）c m，長于對照組的（8.1 0±1.1 0）c m，差異有統計學意義（P＜0.0 5）；兩組住院時間比較[（5.51±2.10）vs（5.80±2.20）]d，差異無統計學意義（P＞0.0 5）；兩組術后復發率比較（1.3 0%v s 1.5 0%），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無輸尿管損傷發生。

3 討論

盆腔器官脫垂發生后可出現SUI、排便、排尿困難、陰道脫出腫物、腰酸腿痛等臨床癥狀，影響其生活質量[9]，據聯合國世界人口老齡化數據顯示[10]，在未來30年隨著人類老齡化問題的加重，將會導致由于對于盆底功能障礙而尋求治療的人口增加15%，中重度盆腔器官脫垂手術是其重要的治療手段，手術治療主要適應于非手術治療失敗或要求手術治療的有癥狀的患者，最好為完成生育且無生育要求者，約11%～19%需手術治療，其中約1/3的患者需再次手術治療[11]，近年來有研究顯示[12，13]，單純采用子宮切除術的患者盆底修復治療效果不佳，需尋找效果相對較好的方法。目前，有眾多手術方式治療中重度盆腔器官脫垂，傳統的陰式子宮切除+陰道前后壁的修補術復發率高，術后穹隆脫垂的發生率高達30%，故陰道頂端懸吊是盆腔器官脫垂復位手術的關鍵步，如果沒有頂端的支持，手術的效果大打折扣，宮骶韌帶高位懸吊術是目前公認的陰道頂端懸吊的“金標準”術式之一[14]，傳統的陰式切除子宮后，再行骶韌帶高位懸吊術，因子宮切除后，韌帶形狀消失，不易辨認，特別是絕經較久的老年人，韌帶呈扁狀，很難正確找到骶韌帶。故尋找時間久，亦可能找不到正確的骶韌帶，縫合在腸管、腹膜、甚至輸尿管上，因此沒有效果，同時會引起腸管穿孔，輸尿管折疊，扭曲等嚴重的并發癥。

本研究結果顯示，研究組手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且并無輸尿管損傷發生，說明改良陰道宮骶韌帶高位懸吊術臨床效果確切，且不會增加不良反應發生率。分析原因為，改良經陰道宮骶韌帶高位懸吊術，與傳統經陰道宮骶韌帶高位懸吊術比較，有以下優點：①無高血壓者用腎上腺素+生理鹽水（1∶20萬）打水墊，高血壓者予以1∶25縮宮素打水墊，分離膀胱陰道、膀胱子宮、直腸陰道間隙，使用水分離能夠迅速準確找到間隙，減少器官損傷，加入腎上腺素及縮宮素可以減少出血；②縫合陰道壁：先用1-0可吸收線間斷U形縫合，后在修剪多余的陰道壁，減少出血，如果張力太大，還可以拆除后再縫，避免先修剪多余的陰道壁后，組織修剪過多，影響血運，影響愈合；③將子宮翻轉后自宮底部依次向下切除至子宮骶韌帶處，子牽拉宮，可以清晰的顯示雙側子宮骶韌帶，無需用手去觸摸骶韌帶及輸尿管的走行，節約手術時間，減少輸尿管的損傷及折疊；④新術式可保持術后陰道直徑達3 cm，長度達10～12 cm，充分滿足性生活的需求，提高患者的而生活質量[15]。但任何手術操作都可能引起器官損傷，出血，感染等，因此不管是何種手術方式，均要遵循手術原則，仔細操作，正確分離解剖層次，及時發現創傷并修補。

綜上所述，改良經陰道宮骶韌帶高位懸吊術，手術時間短，盆腔器官干擾小，康復快，復發率低，醫療費用低，符合微創理念，無需昂貴的手術器械及材料，衛生經濟學價值高，值得臨床應用.