皮肌炎/多發性肌炎合并間質性肺病輔助檢查的研究進展

阿依努爾·麥麥薩吾提，帕麗達·阿布利孜

（新疆醫科大學第一附屬醫院皮膚科，新疆 烏魯木齊 830054）

特發性炎癥性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）是一組原因不明的以皮膚和橫紋肌炎癥反應為特征的結締組織病，主要臨床表現為皮膚改變、肌痛、肌無力。IIM的診斷標準首先是由Bohan和Peter（DeWane，Waldman，& Lu，2020）提出的并在不斷完善中［1-3］，其中皮肌炎（dermatomyositis，DM）和多發性肌炎（polymyositis，PM）是臨床上較常見的疾病。DM/PM常累及全身多個系統，包括皮膚、心臟、胃腸道、肺等，其患病率及死亡率較高、預后較差［4-7］。肺是DM/PM最常受累的器官之一，而間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）是常見的肺部表現，其患病率從20%到78%不等［4］，在不同文獻報道中數值有差異。

ILD是肺間質及肺泡腔彌漫性炎癥浸潤及不同程度纖維化為特征的一組疾病，會導致肺泡-毛細血管單位功能喪失，可伴有限制性通氣功能障礙、肺容量下降及肺彌散功能降低。ILD是多種不同疾病的總稱，在臨床病程、治療和預后方面有較大的差異。早期診斷DM/PM-ILD對其治療及預后有重要價值，故本文對該病患者的輔助檢查手段進行綜述。

1 影像學檢查

DM/PM-ILD的胸部X線片，在早期不明顯，主要為磨玻璃影，隨病情進展后期表現為網格狀、結節狀、條索狀影。有研究表明，X線誤診、漏診率較高，且隨著高分辨率CT（HRCT）的出現，有逐漸被取代的趨勢。HRCT使用的是薄層（1mm～2mm）掃描和骨重建，可以提示肺部的細微結構。在疾病早期，可出現小葉間隔增厚和小葉內間質增厚，在后期主要表現為磨玻璃、實變、網格、蜂窩影，肺部病變主要累及下肺。它不僅可以用于疾病診斷，也可用于判斷疾病進展及預后［8］。DM/PM-ILD在HRCT上具有較特征性的表現，目前為臨床用于診斷肺部疾病的重要檢查。但頻繁檢查會對患者造成輻射損害，且不能進行床旁檢查，對重癥患者不便利。

2 肺功能

肺功能檢查是呼吸系統疾病中必要的一項檢查手段，主要用于檢測呼吸道的通暢程度、肺容量的大小、評估肺部病變的嚴重程度等。即使部分患者肺CT提示正常，仍有可能出現肺功能各項指標的下降，對于本病的診斷有一定價值，且肺功能為無創性檢查，診斷具有一定優越性。但因高度依賴于患者的配合，若患者疾病已累及呼吸肌，則無法配合完成。

3 血清學指標

3.1 自身抗體 自身抗體在DM/PM-ILD的發病機制中起關鍵作用，在50%以上的IIM患者中發現了自身抗體。這些抗體可分為兩個亞組［9］：肌炎特異性抗體（MSA）和肌炎相關抗體（MAA）。MSA通常是肌炎的特異性抗體，而且是相互排斥的。

3.1.1 抗氨酰tRNA（ARS）抗體 抗ARS抗體是一種肌炎特異性抗體，除少數患者外一般只表達一種，但臨床表現多類似，稱為抗合成酶綜合征（antisynthetase syndrome，AS）。主要臨床表現為肌炎、多發性關節炎、ILD、發熱、雷諾現象、機械手等［10，11］。ARS抗體的自身抗原是一種細胞質合成酶，負責將特定氨基酸連接到tRNA上以制造氨基酰tRNA，用于多肽鏈的組裝［9］，目前確定的有8種ARS抗體。

抗Jo-1抗體在1980年首次被發現并命名，它是第一個MSA和抗ARS抗體，是抗ARS抗體中最常見的一種，占60%-65%不等［12］。抗Jo-1抗體陽性的肌炎患者多關節痛及機械手癥狀較常發生，ILD的發生率也較高［9］。

抗PL-7抗體在非抗Jo-1抗體中最常見，陽性患者某些癥狀與抗PL-12抗體陽性患者非常相似。研究表明，抗PL-7抗體是病情惡化的獨立危險因素，與抗Jo-1抗體陽性患者相比，更容易發生ILD，出現呼吸困難、咳嗽等呼吸系統癥狀，病情也更重，預后較差［5，13］。

3.1.2 其他自身抗體 抗信號識別顆粒（SRP）抗體首次在PM患者血清中發現，被認為是免疫介導壞死性肌病（immune mediated necrotizing myopathy，IMNM）的標記性抗體［14］。該抗體陽性患者以中重度肌無力為主要表現，ILD較少見，MRI及肌肉活檢中常表現為彌漫性肌萎縮、脂肪替換［15，16］，對治療的反應較差，死亡率高［17］。學者們對抗SRP抗體是否參與肌炎患者腫瘤的發生意見不統一，但仍需對該抗體陽性患者篩查腫瘤［18］。

抗Mi-2抗體是于1976年Reichlin報道的第一批肌炎自身抗體，由Mi-2a、Mi-2b兩種蛋白組成［19］。陽性患者往往有典型皮肌炎皮疹及肌肉無力癥狀，而ILD及腫瘤較少發生，且對藥物治療反應較好，并發癥少、復發率低，預后良好［20］。

抗黑色素瘤分化相關基因5（MDA5）抗體，既往被稱為抗CAD-140抗體，最初在無肌病性皮肌炎患者中發現。有研究提示MDA5+皮肌炎患者較MDA5-患者ILD發生率及死亡率高［21-23］。一項DM/PM-ILD隊列研究中顯示，在抗MDA5+組、抗ARS抗體+組及MSA-組治療患者中，第一組90天存活率較后兩組低［11］，常死于呼吸衰竭，治療難度大。抗MDA5抗體不僅有診斷價值，也可提示疾病活動、治療反應及預后判斷［11，24］。

3.2 涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6） KL-6由Kohno等人首次發現并命名，是一種高分子量糖蛋白，類屬于黏液素黏蛋白（MUCl）家族，主要由II型肺泡上皮細胞表達，I型肺泡上皮細胞不表達。KL-6有對成纖維細胞趨化和抗成纖維細胞凋亡的作用，可作為反映肺泡上皮細胞損傷與再生的生物學指標［25］。有研究表明KL-6可以作為診斷該病［26］并提示疾病復發、治療效果及預后的指標［27，28］。

3.3 其他血清學指標 血清鐵蛋白可在多種疾病中升高，如炎癥性疾病、自身免疫病、腫瘤等，在DM/PMILD中其水平越高，疾病越嚴重、預后越差［22，29，30］。IL-15主要調節自然殺傷細胞的激活和增殖，其表達上調通常表示疾病預后較差，其在抗MDA5抗體+肌炎患者中更為顯著［31］。

4 肺活檢

肺活檢包括經支氣管鏡肺活檢、經支氣管鏡冷凍活檢、CT引導下經皮肺活檢及外科肺活檢［32，33］。支氣管鏡肺活檢需進行支氣管鏡檢查，一般選擇肺下葉外側段取活檢，或選擇病變累及最明顯的肺葉，通常取（2-3）塊組織，置于10%福爾馬林液固定送檢。CT引導下穿刺在CT室進行，需局部麻醉。外科肺活檢可在胸腔鏡下或小開胸肺活檢，需全身麻醉并根據患者病情及意愿選擇。雖為金標準，但因其為有創檢查，患者接受度不高。

5 支氣管肺泡灌洗

支氣管肺泡灌洗是一種侵入性檢查，它是將支氣管鏡插入一段支氣管，用一定量的0.9%生理鹽水沖洗，再將回收材料中的細胞懸浮、放置機器中離心、染色并評估細胞分化。支氣管肺泡灌洗不同患者細胞學類型不同，健康人肺泡灌洗液中有大量肺泡巨噬細胞，一些淋巴細胞和極少數中性粒細胞或嗜酸性粒細胞；在非特異性ILD中常表現為淋巴細胞計數及比例增高，可有少量中性粒細胞增高；在尋常型ILD中則為中性粒細胞計數及比例增高，部分可伴有嗜酸性粒細胞增高［34，35］。故支氣管肺泡灌洗在DM/PM-ILD中也有一定診斷價值，但也有人指出其細胞學分類對ILD無診斷價值［34］。該檢查需在支氣管鏡下完成，檢查過程比較痛苦，可能發生呼吸道感染、藥物反應等不良反應。

6 小結

總之，DM/PM為一種自身免疫性疾病，可累及多個系統；若累及肺，預后較差。因此，對DM/PM-ILD的早期診斷尤為重要。隨著醫學發展，可用于診斷該病的手段越來越多，除了原有的肺活檢、肺功能及影像學檢查外，各種血清學指標也逐漸在臨床上應用。但每項輔助檢查都有各自的局限性，需臨床醫生根據患者病情多方面綜合考慮、互補提高診斷準確率。