1例多發(fā)性骨軟骨瘤誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理體會(huì)

劉 欣，鮑麗麗

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院血管外科病房，山東濟(jì)南，250021）

骨軟骨瘤是最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，是骨與軟骨生長(zhǎng)中形成的外生骨疣［1］，好發(fā)于脛骨上端、股骨下端，其中以膝關(guān)節(jié)上下最為常見(jiàn)，分為單發(fā)性和多發(fā)性，臨床中以單發(fā)性多見(jiàn)，常伴有遺傳傾向［2］。隨著年齡增長(zhǎng)，瘤體常導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)畸形，可壓迫周?chē)窠?jīng)及血管組織［3］。假性動(dòng)脈瘤是由于炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷等原因引起動(dòng)脈血管破裂，血液自血管壁破口流出，在血管破口周?chē)纬傻木窒扌匝[［4］。假性動(dòng)脈瘤如診療不及時(shí)，會(huì)造成患者短時(shí)間內(nèi)大量出血，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者死亡［5］。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治1例多發(fā)性骨軟骨瘤誘發(fā)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂的患者，在全麻下成功完成左下肢動(dòng)脈修補(bǔ)+骨軟骨瘤切除+自體大隱靜脈搭橋術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，15 歲，8 年前行右下肢骨軟骨瘤手術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，6 月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿下段后緣有一大小約3 cm×3 cm 腫物，1月前突感左下肢大腿下段腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，腫塊觸之有明顯搏動(dòng)，左下肢血管CTA 檢查示：左股二頭肌內(nèi)緣肌間隙占位，為假性動(dòng)脈瘤并附壁血栓，雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端干骺端、脛骨近端干骺端及右側(cè)腓骨干骺端骨軟骨瘤病。門(mén)診以“骨軟骨瘤病，股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂”收入院，入院查體：左小腿皮色呈缺血改變，皮膚無(wú)破潰，左下肢腫脹，左側(cè)大腿下段彈力繃帶加壓包扎狀態(tài)，無(wú)滲血滲液，左下肢小腿及左足腫脹、發(fā)麻、感覺(jué)減退，右小腿內(nèi)側(cè)一長(zhǎng)約7 cm 陳舊性手術(shù)瘢痕，雙下肢腓腸肌壓痛（-），雙側(cè)股動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，左側(cè)腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右側(cè)腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈觸及明顯搏動(dòng)。患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行左下肢動(dòng)脈修補(bǔ)+骨軟骨瘤切除+自體大隱靜脈搭橋術(shù)，左下肢切口無(wú)滲血滲液，留置引流管通暢，彈力繃帶加壓包扎，左腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左下肢皮溫較暖，肢端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，患者住院5 d，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

患者病情特殊，首先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估失血性休克、肢體缺血壞死、焦慮抑郁等風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后切口感染、高灌注綜合征、下肢深靜脈血栓、肢體血運(yùn)障礙、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，從而根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂嚴(yán)密的診療護(hù)理計(jì)劃。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 假性動(dòng)脈破裂處繼續(xù)出血的預(yù)防：應(yīng)警惕假性動(dòng)脈瘤破裂處再次出血，積極預(yù)防失血性休克發(fā)生。入院時(shí)患者心率108次/min，血壓為107/55 mm Hg，給予葡萄糖氯化鈉500 mL、羥乙基淀粉500 mL、人血白蛋白20 g 靜脈補(bǔ)液治療，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制血壓100～115/60～70 mm Hg，保持心率在60～70 次/min，防止血壓過(guò)度波動(dòng)、心率過(guò)快引起假性動(dòng)脈瘤的再次破裂。術(shù)前維持患者有效循環(huán)，經(jīng)檢測(cè)患者紅細(xì)胞4.06×1012/L，血紅蛋白130g/L［6］。針對(duì)本例患者，需要防止假性動(dòng)脈破裂處繼續(xù)出血，給予彈力繃帶加壓包扎，同時(shí)考慮患者加壓處皮膚長(zhǎng)期處于受壓會(huì)引起皮膚壓力性損傷，定時(shí)每4 h給予彈力繃帶減壓。

2.2.2 肢體血運(yùn)觀察及護(hù)理：患者左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)已減弱，術(shù)前護(hù)士密切觀察患者左下肢的皮溫、皮色、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)［7］。每天定時(shí)每6 h 使用多普勒血流儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)情況，保持患者左下肢的踝肱指數(shù)在0.7～0.9，并觀察患者缺血癥狀有無(wú)加重。

2.2.3 心理護(hù)理：患者年齡較小，處于青少年特殊時(shí)期，疾病知識(shí)缺乏，并且擬行復(fù)合手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，容易導(dǎo)致患者焦慮、恐懼情緒的發(fā)生［8］。針對(duì)本例患者，全面有效的心理護(hù)理尤為重要，采用廣泛性焦慮障礙量表評(píng)估患者心理狀況，針對(duì)評(píng)估結(jié)果對(duì)于患者開(kāi)展傾聽(tīng)、共情、音樂(lè)治療、正念放松等心理干預(yù)措施，加強(qiáng)與患者溝通，向其講解成功案例，耐心解答患者的疑惑，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理：術(shù)后患者平臥6 h 后取半坐臥位，患肢禁止過(guò)度伸屈及劇烈活動(dòng)，左下肢膝下墊枕，屈膝15 ℃，避免出現(xiàn)轉(zhuǎn)流血管過(guò)度屈曲或血管吻合口撕裂［9］。為防止患者夜間睡眠時(shí)患肢過(guò)度活動(dòng)，可給予限制性支具的固定，保證體位治療的有效性。

2.3.2 密切觀察切口及患肢血運(yùn)：術(shù)后每小時(shí)嚴(yán)密觀察患者左下肢切口處有無(wú)滲血滲液，切口引流是否通暢，避免管道扭曲打折，每班記錄引流液量，嚴(yán)格交接班。本例患者切口處共引流出80 mL 血性液體，術(shù)后1日給予拔除切口引流管。術(shù)后1 日經(jīng)監(jiān)測(cè)患者左下肢皮溫轉(zhuǎn)暖為33.5 ℃，皮色為紅潤(rùn)狀態(tài)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，監(jiān)測(cè)踝肱指數(shù)為1.0，通過(guò)超聲及多普勒血流儀監(jiān)測(cè)左下肢血流正常。

2.3.3 預(yù)防高灌注綜合征：患者股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤血管搭橋術(shù)后，隨著血運(yùn)開(kāi)通，患者可出現(xiàn)高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起骨筋膜室綜合征［10］。術(shù)后密切觀察患者肢體有無(wú)水腫、疼痛加劇等臨床表現(xiàn)，每4 h 進(jìn)行了髕骨上下10 cm、踝上5 cm肢圍的測(cè)量及疼痛評(píng)分。使用自制肢體血運(yùn)觀察記錄單，詳細(xì)記錄肢體血運(yùn)情況。

2.3.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：患者術(shù)后為預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，每班次進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此患者評(píng)分結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后給予依諾肝素鈉注射液4 000 u/d 皮下注射，同時(shí)實(shí)施基礎(chǔ)及物理相關(guān)預(yù)防措施［11］。具體措施如下：①清淡飲食，保證每天飲水量1 500～2 000 mL。②每日間隔4 h 給予抗血栓壓力泵治療30 min。③依據(jù)患者下肢周徑給予穿著型號(hào)合適的梯度壓力襪。④每4 h進(jìn)行髕骨上下10 cm、踝上5 cm 肢圍的測(cè)量并記錄。

2.3.5 康復(fù)鍛煉：應(yīng)開(kāi)展功能鍛煉，避免神經(jīng)損傷。為防止術(shù)后患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷的癥狀發(fā)生，由針灸理療康復(fù)科協(xié)助進(jìn)行康復(fù)鍛煉［12］。住院期間給予此患者每日進(jìn)行2 次針灸理療，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，指導(dǎo)患者術(shù)后2 周下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。本例患者出院3 周隨訪時(shí)活動(dòng)恢復(fù)良好，無(wú)下肢麻木等神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生。

2.3.6 心理護(hù)理：此患者處于青春期，術(shù)后無(wú)法下床活動(dòng)，舒適感降低，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后效果，容易產(chǎn)生情緒波動(dòng)，針對(duì)本例患者進(jìn)行抑郁自評(píng)量表的心理評(píng)估，開(kāi)展心理小組會(huì)診及干預(yù)，鼓勵(lì)患者參與風(fēng)險(xiǎn)管理，通過(guò)開(kāi)展敘事護(hù)理措施，改善患者焦慮、抑郁水平。

3 討論

骨軟骨瘤是常見(jiàn)的軟骨源性腫瘤，多為良性，占所有原發(fā)性骨腫瘤的8%～15%［13］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，單發(fā)骨軟骨瘤發(fā)生惡變機(jī)率極低，而多發(fā)遺傳性的骨軟骨瘤惡變高達(dá)5%［14］。臨床中，骨軟骨瘤誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂極為少見(jiàn)，臨床病例相關(guān)資料較少，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。本文病例患者采取復(fù)合手術(shù)模式，由血管外科、骨腫瘤科為患者進(jìn)行多學(xué)科復(fù)合手術(shù)，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員共同制訂了嚴(yán)密的診療護(hù)理計(jì)劃，并及時(shí)地實(shí)施了各項(xiàng)治療護(hù)理措施，有效降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者的治療安全，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。臨床中，患者病情復(fù)雜、個(gè)體差異大，需要根據(jù)患者的個(gè)體情況實(shí)施有針對(duì)性護(hù)理，確保患者的生理、心理狀態(tài)處于良好的水平，使得患者能夠更好地配合治療，也有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過(guò)總結(jié)上述經(jīng)驗(yàn)，希望通過(guò)此個(gè)案護(hù)理為廣大醫(yī)護(hù)人員提供臨床借鑒依據(jù)，進(jìn)而能為患者開(kāi)展更為全面、科學(xué)、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。