單孔胸腔鏡在非小細胞肺癌手術中的應用進展與思考

戴天陽，閆群倫

西南醫科大學附屬醫院 胸外科（瀘州 646000）

肺癌為全世界最常見惡性腫瘤之一，發病率和死亡率均高居首位。肺癌中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最為常見，約占其總數的85%，主要包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等，然而就診時多數患者已處于中晚期，5年生存率低[1]。外科手術治療是目前針對早期肺癌的首選治療手段[2]。傳統開胸手術創傷大，術后疼痛明顯，患者恢復慢，因此微創手術應運而生，胸外科微創技術不斷發展，傳統多孔胸腔鏡（multipor?tal video-assisted thoracic surgery，MVATS）從三孔到兩孔，再到現在盛行的單孔，微創的不斷發展對胸外科醫生的技術要求也越來越高。單孔胸腔鏡（uniportal vid?eo-assisted thoracic surgery，UVATS）在其發展歷程中具有里程碑意義。該技術于2010 年由Gonzalez 等創造性地應用于非小細胞肺癌手術，其后迅猛發展，至今仍方興未艾[3]。但同時，作為一項兼具高度復雜性及專業性的腔鏡技術，單孔VATS對術者的操作要求也有進一步的提高，如何更高效地應用于非小細胞肺癌手術是個值得探討的問題。本文就目前單孔胸腔鏡在非小細胞肺癌手術中的應用進展與思考做一述評，以供臨床參閱、借鑒。

1 切口選擇

根據病灶部位及手術方式不同，UVATS 可選擇經肋間、劍突下、頸部等切口完成。

1.1 經肋間切口

經肋間切口是UVATS 最常用的切口。通常取患者健側體位90°臥位，腋下墊枕頭。多數選擇于腋中線或腋前線的第5肋間切口，部分中、上肺手術則可選擇第4 肋切口，使整個切口長度保持2～4 cm；操作時主刀醫生和助手站于患者腹側（Ⅰ級推薦），扶鏡手站于術者對側（Ⅱ級推薦）。經皮膚皮下肌層，切開肋間肌時應注意沿下肋骨的上緣分開，避免對肋間血管造成損傷。肋間切口不必比皮膚切口大，防止術后皮下氣腫，放置切口80 mm 保護套。靠前側的切口位置提供了肋間空間的最大開口，從而能允許使用更多符合人體工程學的器械，并減少術后疼痛。在左側手術時，切口應稍微偏外側，以盡量減少心臟跳動對手術的干擾。手術結束后，通過切口留置胸管[3-6]。

1.2 經劍突下切口

在劍突下方2.0 cm 做橫行切口2.0～4.0 cm，若胸骨下角小于70°，可做縱行切口，上提劍突，在胸腔鏡引導下銳性或鈍性分離腹直肌，經胸骨后間隙分別進入雙側胸膜腔內。操作時，主刀醫生站立于患者雙腿之間。此法雖然避免了肋間切口損傷肋間神經造成的術后胸痛和胸壁麻痹等，但使清掃縱隔淋巴結和上葉的手術操作有一定難度，手術過程中因血管損傷引起的出血的處理也尤其棘手。其次需要加長的手術器械[7-8]。

1.3 經頸部切口

經頸部切口只有個案報道，臨床實際很少見采用，各種指南均沒有推薦。

2 手術分類

2.1 單孔胸腔鏡肺葉切除術

自1995 年Lung Cancer Study Group（LCSG）研究已來，肺葉切除及系統性淋巴結清掃已作為早期非小細胞肺癌外科治療的金標準術式[9]。多項薈萃分析表明：在減少術后疼痛、失血、引流時間和術后住院時間方面，UVATS與MVATS解剖肺切除術的圍手術期效果相當，兩者在非小細胞肺癌患者術中清掃的淋巴結數目數量無明顯差異，且UVATS 治療的患者并發癥發生率較低[10-12]。2008 年至2018 年美國退伍軍人事務中心共選擇8212 例接受VATS 肺切除術的病例（176 UVATS vs 8036 MVATS），旨在評價單孔和多孔VATS入路肺切除術的手術時間和臨床效果，結果顯示UVATS與MVATS相比手術時間更短，且隨著累積手術量的增加，手術時間減少，這表明了單孔胸腔鏡具有學習曲線的特點[13]。WANG 等報道453 例VATS 肺葉切除術（197 UVATS vs 256 MVATS），分析表明MVATS肺葉切除術安全可行，相較于傳統開胸手術，胸腔鏡手術并發癥發生率更低[14]，同時在術中失血量、術后疼痛、胸管引流時間、術后胸腔引流和術后住院時間方面單孔明顯優于三孔胸腔鏡[15]。LI 等報道146 例VATS 肺葉切除術，結果顯示UVATS組術中失血量明顯低于MVATS組（P=0.035），UVATS 胸管引流和術后住院時間明顯短于MVATS 組（P=0.022 和P=0.008），單孔組術后24 h和72 h數值評定量表（NRS）評分顯著低于三孔組（P ＜0.001和P ＜0.001）。兩組總淋巴結清掃數量或站數無顯著差異（P=0.222和P=0.159），兩組術后總并發癥或呼吸系統并發癥無顯著差異（P=0.917 和P=0.930）[16]。日本Kyoji H 等的研究顯示RATS（機器人胸腔鏡手術）在執行需要精細運動技能的手術和在手術過程中保持寬闊視野的能力方面優于UVATS，但UVATS 比RATS 更容易在需要時轉換為開胸手術，因此更安全[17]。UVATS和MVATS解剖肺切除術的圍手術期效果相當，但術中應注意先清掃淋巴結，至少應清掃肺門和縱隔的6 組淋巴結，以符合CSCO、ESMO 和NCCN指南，再行肺葉切除。

2.2 單孔胸腔鏡肺楔形切除術

日本Kyoji Hirai 報道肺楔形切除可分為診斷型和治療型。在UVATS 下診斷性肺楔形切除術中，以盡量減少肺切除量為宜；臨床常規行肺楔形切除術主要用于快速術中病理以檢查病變懷疑為未診斷明確的肺腫瘤、肺活檢及轉移性肺腫瘤，以及肺再活檢來尋找耐藥后，如何選擇治療靶向藥物。該術式常作為一種診斷孤立性肺小結節的方式，當術中行冰凍切片病理檢測確診為NSCLC時，可以根據腫瘤大小和位置再行肺葉切除術或肺段切除術。在轉移性肺腫瘤和肺癌減瘤手術中，需要在病變處留有足夠的切緣，肺楔形切除不適用于無法觸診的肺部深層的病變[17]。Tsai TM 等報道131例在接受非插管UVATS 楔形切除術和縱隔淋巴結清掃術的原發性NSCLC病例中，110例（84%）接受了術前CT引導的染料定位。有7例的治療從UVATS手術轉為MVATS，1例的治療轉換為全麻氣管插管，術后并發癥包括肺炎0.8%、長時間漏氣0.8%和皮下氣腫1.5%。結果說明非插管UVATS 楔形切除術和縱隔淋巴結清掃術治療早期原發性肺癌是一種可行、有效和安全的方法[18]。

2.3 單孔胸腔鏡肺段切除術

美國和日本3個大樣本的多中心前瞻性隨機臨床試驗項目，美國腫瘤外科醫生協會協作組（ACOSOG）Z4032、癌癥與白血病B組（CALGB）140503、日本臨床腫瘤學組（JCOG）0201、0802、0804 等旨在對亞肺葉切除術治療早期肺癌的療效進行評價，結果表明解剖性肺段切除術的圍術期情況和遠期術后生存不劣于肺葉切除術，為患者保留了更多的肺功能，改善了患者的術后生活質量，為肺部二次原發腫瘤保留了手術切除的機會，因此肺段切除術對嚴格遵循納入和排除標準的NSCLC患者安全可靠[2，19-23]。

UVATS結合了開放手術下的直視視角與胸腔鏡的微創效果，近年來在全球范圍接受度越來越高。單孔胸腔鏡肺段切除作為現代精準外科手術發展的術式之一，是早期肺癌患者個體化外科治療的重要手段。其目標是最大限度切除病變的同時盡可能保留健康肺組織，因此UVATS復雜的節段切除術對胸外科醫師來說是一個挑戰，臨床實施需要通過規范的技術標準流程管理和質量控制才能實現。精準病灶定位，準確辨認靶段血管、支氣管，精確界定肺段間平面等等都應當是胸外科醫生不懈的追求[22]。

在一納入了10項研究總計1119例UVATS肺段切除術的回顧性分析表明：UVATS不會增加術中并發癥發生率，也不影響淋巴結清掃數，中轉開胸率、手術死亡率，同時兼具縮短術后住院時間、減少引流管留置時間、減少術中出血量等優點[24]。Dong等報道了一項納入1 056 例接受VATS 肺段切除術患者的研究（537 UV?AST vs 519 MVAST），其中375 例和681 例分別行簡單節段切除和復雜節段切除。結果顯示:除了在手術時間上存在差異外（141 min vs 133 min；P=0.016），而淋巴結站數、N2 淋巴結的數量和站位、轉換率、中轉開胸率、術后并發癥均無統計學差異。5 年DFS（HR：1.005，95%CI：0.695-1.453；P=0.980）和OS（HR：1.105，95%CI：0.803-1.518；P=0.540）均無統計學意義，因此單孔胸腔鏡值得不斷推廣，并開發更先進、更個性化的化療治療策略[25]。

2.4 單孔胸腔鏡下支氣管、肺動脈袖式切除術

SANTAMBROGIO 等于2002 年報道了第一個完整的胸腔鏡下袖狀肺葉切除術治療左下肺葉粘液表皮樣癌[26]。在過去十年中，MVATS技術經歷了從簡單的肺葉切除術到先進的雙袖支氣管血管手術和隆突切除術的快速發展。雙袖、支氣管和血管重建是極具挑戰性的手術，適用于位于中央型肺癌以避免全肺切除術。傳統上這些切除術是通過開胸手術進行的，但得益于成像系統的進步、手術器械的改進以及在VATS方面獲得的經驗，在全肺切除術中，UVATS 在術后疼痛和發病率、住院時間和生活質量方面均優于開放手術，這促使外科醫生對需要袖狀切除的病例采用UVATS。然而當需要雙支氣管和血管袖狀切除時，即使是經驗豐富的VATS外科醫生，微創手術的采用率仍然很低。腫瘤切除的難度大、縫合技術的復雜性以及對VATS手術可能出現無法控制的大量出血的擔憂是采用率低的主要原因。

JIANG 報 道從2016 年6 月 至2020 年4 月，20 例MVATS 下復雜袖狀肺切除術，其中肺鱗狀細胞癌11例、肺腺癌2例、錯構瘤3例、腺樣囊性癌2例、類癌1例和多形性癌1 例。術中平均失血量為（250 ± 126.17）mL。平均操作時間為（192.0±61.1）min。平均切除淋巴結站數為（5.82±1.33）個，包括所有病例7 站，中位淋巴結移除數為（4.18 ± 5.89）個。術后平均住院時間為（5.37±1.86）d。16 例診斷為惡性腫瘤的患者中，12 例接受了術后化療。1 例肉芽腫引起吻合口狹窄，1 例腫瘤復發。1例放化療后出現支氣管食道瘺。術后隨訪時間為（15.6±10.7）個月。30 d的死亡率為0，在一年的隨訪中，1 例患者手術后死于轉移性疾病。分析表明UVATS復雜袖狀肺切除術是安全的、可行的[27]。Dong報道比較102 例開胸手術和31 例UVATS 下支氣管袖狀肺葉切除聯合肺動脈成形術治療中心位置非小細胞肺癌的療效，結果顯示:與開胸組相比，UVATS 組術后輸血率更低（P=0.043），住院時間更短（P=0.008），引流時間更短（P=0.003），術后第一個24 h 引流量更少（P=0.005）。兩組3年總生存率和無復發生存率具有可比性（log-rank，P=0.81，P=0.78）。此外，鱗狀細胞癌被證明是總生存的獨立有利預測因子[危險比（HR）0.44，95%可信區間（CI）0.24-0.80；P=0.008]，且病理分期越晚，總生存期越差（IIIB 期：HR：3.21，95% CI：1.13-9.12；P=0.028），無復發生存率越低（IIIB 期：HR 3.54，95%CI 1.32-9.51；P=0.012）。說明對于胸腔鏡手術經驗豐富的胸外科醫生而言，選擇合適的患者，UVATS袖狀肺葉切除術加肺動脈成形術是可行且安全的[28]。

DMITRII報道16例袖狀隆突切除術，包括11例右側肺切除術、4例右側上葉切除術和1例保留肺隆突切除術。平均手術時間為（215.9±67.2）min。平均失血量為（256.3±284.5）mL。1 例轉化為開胸手術。發病率為25%，死亡率為0%。中位總生存期為（38.6±3.5）個月。其結果表明UVATS下隆突切除可實現根治性切除，且發病率和死亡率較低[29]。

2.5 單孔胸腔鏡下全肺切除術

UVATS 全肺切除治療肺癌病例報道越來越多，UVATS與開胸手術和MVATS相比，在術后康復上有很多優點[30]。中國科學院腫瘤醫院胸外科報道18 例原發性肺癌患者，大多數患者是老年男性和吸煙者。其中3例（16.7%）患者為新輔助肺癌患者。16例（88.9%）患者為II-III 期疾病，腫瘤平均大小為（3.6±1.5）cm。平均手術時間為（137.4 ± 47.0）min，中轉開胸率16.7%（3/18）。平均失血為（37.5±59.4）mL，患者在手術期間或之后均無需輸血。無圍手術期死亡，并發癥發生率為22.2%（4/18）。2 名（11.1%）患者術后留在重癥監護室，術后平均住院時間為（6.3±1.1）d。病理類型為鱗癌16例占88.9%，腺癌2 例占11.1%，該結果表明MVATS 可能是左袖肺切除術的一種可行方法，與其他方法相比手術創傷較小[31]。另外GAO報道2011年至2016年在上海肺科醫院（SPH）和中山大學癌癥中心（SYUCC）采用UVATS 入路或開放入路行全肺切除術的NSCLC 579例患者。其中開放組501 例（86.5%），UVATS 組48 例（13.5%），SYUCC隊列271例患者，其中245例（90.4%）在開放組和26例（9.6%）在UVATS組。結果表明與開放式手術相比，UVATS可安全地對位于中央型NSCLC 患者進行全肺切除術，而不會影響圍手術期和腫瘤學結果。全肺切除術主要適用于心肺功能較好、病變范圍廣、年齡不高，對于肺葉或袖式肺葉切除手術存在禁忌癥的肺癌患者，雖然復發率較低，但術后并發癥發生率較高，遠期生存率低，影響患者生存質量，因此應該嚴格把握全肺手術的適應證。在此基礎上，UVATS全肺切除術效果安全可行，且不會增加圍手術期風險，同時淋巴結清掃也更為徹底[32]。

2.6 單孔胸腔鏡手術劍突下入路

2014年報道了第一例單孔胸腔鏡劍突下入路左上肺葉切除術，這項新技術是相當具有挑戰性的[33]，此后相繼應用于肺部手術，特別適用于同步雙側肺切除術的患者[34]。該入路相較于傳統入路的顯著優勢為降低了對肋間神經的損傷，從而減輕了患者術后疼痛感[35]。但由于劍突下入路的特殊性，術中止血相較于傳統入路仍有一定難度，因此出血量及手術時間相應地有一定延長[36-38]。單孔VATS 劍突下入路應用于非小細胞肺癌的可靠性仍存疑，亟待更多的臨床證據加以支持。

劍突下單孔電視胸腔鏡手術（SVATS）比肋間單孔電視胸腔鏡手術（UVATS）在技術上更具挑戰性，尤其是在更復雜肺節段切除術中。2014 年9 月至2018 年4月，Amr Abdellateef等報道491例因IA期非小細胞肺癌接受了解剖段切除術的患者（278 UVATS vs 213 SVATS），結果顯示：與肋間組相比，SVATS組具有更長的手術時間（P=0.007）和更多的手術失血（P=0.004）。兩組在術后引流，胸管持續時間，術后住院時間，手術轉換或術后并發癥方面無顯著差異。SVATS 組術后疼痛評分顯著降低（P ＜0.001）。此外，SVATS組在術后第一年的生活質量得分顯著提高（P ＜0.001）。說明對IA期肺癌的SVATS 肺段切除術是是安全可行的方法，它具有更輕的術后疼痛和更好的生活質量[36]。

3 思考

既往的單孔胸腔鏡肺手術的研究多數都是單中心、小樣本，沒有五年以上隨訪生存情況的報道，今后需要更進一步的設計良好的隨機研究，將UVATS 與MVATS進行前瞻性、隨機、多中心、大樣本臨床研究及遠期療效評估。前期研究中亞組缺乏完全同樣的左、右全肺葉，上葉、中葉、下葉、肺段、亞段等相同條件下的對照研究，另外肺葉對肺葉、肺段對肺段相同的手術技術質量的保證，才能保證得出的結論是正確的，如果影響因素太多，偏差太大，就得不出可靠的結論。UVATS與MVATS進行比較研究需要臨床多學科合作，特別需要麻醉科、病理科、康復科等的合作，需要統一培訓，統一標準，達到同質化的要求。跨界合作，最早提出微納機器人想法的是諾貝爾獎得主、理論物理學家理查德·費恩曼。1959年人們設計了一系列游動微納米機器人，并引入生物醫學研究領域。如果UVATS 引入微納機器人，需要解決流動微納米機器人的成像、可控制運動方向、完成手術能力等問題，探索之路肯定是艱辛而漫長的，需要經過長時間的臨床實踐和觀察才能開花結果。

4 小結與展望

VATS 經歷了由診到治、由多孔到單孔、由單元到多元的蛻變，幾乎涉及了非小細胞肺癌中的全部手術方式，其優點非常明顯，但是同樣存在著操作空間局限、器械容易互相干擾等不足，同時由于該技術的高度專業性及復雜性，在臨床全面推廣也有一定難度，仍處于起步和不斷探索的時期，這些問題依然亟待解決，相信隨著數字影像技術如3D鏡頭、全息投影等新技術的出現和應用，單孔VATS必然會迎來燦爛的明天。

（利益沖突：無）