中毒性表皮壞死松解型藥疹患者的重癥護(hù)理分析

孫艷 羊文娟 蔡星星 周俊瑛

中毒性表皮壞死松解型藥疹是一類由藥物引起的少見(jiàn)重癥皮膚不良反應(yīng)，其以廣泛皮膚松解壞死為特征，是病情最嚴(yán)重的藥疹之一［1］。如治療不及時(shí)，患者可因電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染或毒血癥、肝腎衰竭等導(dǎo)致死亡，病死率達(dá)25%～40%［2］；而重癥監(jiān)護(hù)室是臨床收治病勢(shì)危重、轉(zhuǎn)變速度快的患者的主要科室，護(hù)理人員能夠?qū)颊哌M(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)，并及時(shí)提供科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［3］，幫助病患度過(guò)危險(xiǎn)期。作者對(duì)中毒性表皮松解壞死型藥疹患者采取系統(tǒng)化、專職危重癥護(hù)理干預(yù)，臨床效果良好，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年1月至2021年1月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的中毒性表皮壞死松解型藥疹患者18例，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《皮膚性病學(xué)》教材第6版［4］，其中男13例，女5例；年齡41～72（57.0±5.3）歲。藥物過(guò)敏情況：抗生素過(guò)敏10例（其中頭孢類4例，磺胺類3例，喹諾酮2例，大環(huán)內(nèi)酯類1例），抗癲癇藥過(guò)敏3例，別嘌呤醇過(guò)敏2例，抗痛風(fēng)藥2例，不詳1例。按皮膚九分法18例患者皮損面積均＞70%，且伴有不同程度的口鼻、呼吸道及消化道、外生殖器黏膜和眼結(jié)膜的損害。

1.2 結(jié)果 通過(guò)對(duì)中毒性表皮壞死松解型藥疹患者積極的臨床處置及系統(tǒng)化的護(hù)理策略的實(shí)施，18例患者均創(chuàng)面愈合良好，其中13例患者在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入皮膚科，皮損完全愈合后出院，5例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，隨訪顯示皮損完全愈合。

2 護(hù)理方法

2.1 患者全面評(píng)估 重癥監(jiān)護(hù)室收治中毒性表皮壞死松解型藥疹患者時(shí)首先對(duì)患者情況做全面了解，包括身高、體重、病情、患病時(shí)間及各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果、患者精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及有無(wú)大小便失禁等，并了解患者的皮損情況，重點(diǎn)觀察皮膚顏色，水皰的大小、數(shù)量和分布，有無(wú)糜爛和滲液；皮損面積可以按燒傷人體皮膚九分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。了解病變有無(wú)累及多系統(tǒng)（如口腔、呼吸道及胃腸道的黏膜、外生殖器及眼結(jié)膜等）。

2.2 環(huán)境的管理及保護(hù)性措施 因大面積皮膚黏膜屏障的缺失以及免疫抑制應(yīng)用可能帶來(lái)嚴(yán)重感染，對(duì)中毒性表皮壞死松解型藥疹患者需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，以防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。重癥監(jiān)護(hù)室供氧、負(fù)壓設(shè)備、層流設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備及透析設(shè)備配套齊備，便于中毒性表皮壞死松解型藥疹的治療。患者安排單間病房，房間溫度一般控制在25～28℃，由于病房空間相對(duì)較封閉，要注意保持區(qū)域的清潔，使用500 mg/L含氯消毒劑對(duì)病房物體表面及地面擦拭，3次/d；對(duì)患者所用物品（如被服、床單）需送至供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌后再使用，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制；使用氣墊床預(yù)防壓瘡；患者靜脈置管穿刺處用無(wú)菌紗布覆蓋，如穿刺處皮膚完整，予透明敷貼固定，如伴有皮膚剝脫情況者，則使用彈力繃帶包扎固定，避免更換透明敷貼時(shí)導(dǎo)致皮損加重。限制皮膚重癥區(qū)域探視，或改成遠(yuǎn)程探視。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入單間病房時(shí)穿隔離衣。

2.3 創(chuàng)面護(hù)理 采用全身暴露療法，并積極采取一系列措施促進(jìn)皮膚黏膜的愈合。做好皮膚黏膜創(chuàng)面的護(hù)理是暴露療法的關(guān)鍵［5］。患者應(yīng)給予充分暴露，可以利用拱形支架支撐被子，床旁放置油汀保暖，另置加濕器保證室內(nèi)濕度。對(duì)皮損面使用碘伏消毒；為保持創(chuàng)面干燥、加快愈合，可加用燒傷治療儀持續(xù)照射。對(duì)分布于軀干、四肢的大皰進(jìn)行消毒、用20 mL注射器低位穿刺抽凈內(nèi)液，注意保持皰壁的完整性，對(duì)小水皰不處理讓其自行吸收；對(duì)于皮損處灰褐色的壞死表皮，可用滅菌剪清除。糜爛、滲液較多的創(chuàng)面，首先0.9%氯化納液清洗，后使用銀離子抗菌敷料，或覆蓋含有愛(ài)可欣凝膠的凡士林紗布，在其面上再覆蓋無(wú)菌燙傷敷料。及時(shí)更換敷料，根據(jù)敷料滲出情況更換，6～7次/天。如創(chuàng)面滲液不明顯，可用愛(ài)可欣凝膠直接涂抹；如發(fā)現(xiàn)滲出增多，并創(chuàng)面基底見(jiàn)大量膿苔需行分泌物培養(yǎng)后，選擇敏感的合適抗生素治療。選擇抗生素需慎重，避免因患者處于高敏狀態(tài)而導(dǎo)致交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏［6］，此時(shí)護(hù)理需密切觀察患者在治療過(guò)程中皮損有無(wú)加重或新發(fā)皮疹等情況，如病情出現(xiàn)變化且疑為抗生素導(dǎo)致的再發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，以便及時(shí)調(diào)整用藥。為避免加重皮損情況，使用經(jīng)皮血氧探頭代替電極貼監(jiān)測(cè)脈率和血氧飽和度情況。護(hù)理中對(duì)皮損變化及時(shí)做好觀察記錄［7］。本組18例患者軀干和四肢等皮損處有大小不等的水皰分布，部分出現(xiàn)表皮壞死、松解脫落，似淺II°燙傷改變［8］，其中13例患者入院后第2天觀察到皮損范圍增大，病程有進(jìn)展，經(jīng)過(guò)積極治療與護(hù)理，在第4～7天病情均得到控制。患者給予翻身1次/2 h［2］，避免創(chuàng)面因較長(zhǎng)時(shí)間受壓，感染導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。翻身動(dòng)作需盡量輕柔，可利用翻身單輔助，避免不當(dāng)?shù)姆韯?dòng)作加重皮損。

2.4 五官護(hù)理 本組12例伴有口唇、口腔黏膜糜爛和剝落，表面可見(jiàn)血痂或膿痂，觸痛明顯，患者張口受限。10例患者伴有眼瞼糜爛、眼結(jié)膜出血、眼部疼痛，有黃色分泌物導(dǎo)致睜眼困難，另有9例患者伴有鼻腔黏膜的糜爛、滲血、結(jié)痂和鼻腔阻塞。給予患者鼻腔修剪鼻毛，對(duì)口、鼻污痂用聚維酮碘消毒后進(jìn)行清除，鼻腔黏膜創(chuàng)面及口唇糜爛處涂百多邦軟膏或紅霉素軟膏，2～3次/天。口腔疼痛明顯者，用1%的丁卡因漱口液含漱3 min減輕疼痛感；用5%碳酸氫鈉和2%氯已定交替含漱，以抑制真菌生長(zhǎng)［9］。對(duì)創(chuàng)面可以用重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液噴涂創(chuàng)面，加快創(chuàng)面上皮細(xì)胞增殖而加快創(chuàng)面愈合［1］。采用超聲霧化吸入保持呼吸道濕潤(rùn)。累及眼睛的患者每日用無(wú)菌棉簽或鹽水棉簽拭除眼瞼緣分泌物，用0.9%氯化納溶液沖洗后，滴左氧氟沙星或更昔洛韋滴眼液，4次/天，晚上睡前改涂金霉素眼膏；囑患者每日做眼球運(yùn)動(dòng)避免眼瞼黏膜粘連。

2.5 會(huì)陰部及肛周護(hù)理 本組10例患者出現(xiàn)會(huì)陰部、肛周皮膚黏膜紅腫、破潰、滲出伴疼痛。用無(wú)菌剪刀修剪陰毛和會(huì)陰部壞死脫落的皮膚組織，用聚維酮碘稀釋液行會(huì)陰部護(hù)理，2次/天，并對(duì)皮膚創(chuàng)面采用紅霉素軟膏涂抹，男性患者可使用凡士林紗條隔開(kāi)陰莖與陰囊，避免皮膚發(fā)生粘連。

2.6 心理護(hù)理 中毒性表皮壞死松解型藥疹患者因病情原因，或伴有疼痛、或激素治療中使部分患者出現(xiàn)興奮、失眠等精神癥狀，患者的情緒波動(dòng)較大，護(hù)理上應(yīng)注意心理方面的疏導(dǎo)，耐心解答患者的疑問(wèn)，讓患者了解病損引起的外形改變是暫時(shí)的、可以恢復(fù)的，消除患者焦慮心理，增強(qiáng)患者信心，讓患者與護(hù)理人員間建立良好的護(hù)患關(guān)系，并積極配合治療與護(hù)理。如患者因疼痛而躁動(dòng)明顯者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，以高維生素、高蛋白、無(wú)糖和易消化的軟食為主，讓患者保持良好的健康狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力。自主進(jìn)食者給予25～28℃的溫?zé)崃髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食，有口腔、咽部黏膜損傷嚴(yán)重者，可以給予插胃管，鼻飼高能要素合劑；對(duì)伴有胃腸道異常癥狀的患者，一般暫禁飲食并給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸入［10］。

2.8 病情觀察 及時(shí)、足量給糖皮質(zhì)激素是治療本病的重要方法，但糖皮質(zhì)激素的大量使用易引起高血壓、高血糖、高血脂、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、感染、水鈉潴留、低血鉀、股骨頭壞死等并發(fā)癥，在使用激素期間，護(hù)理人員需了解大劑量的糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起的諸多并發(fā)癥，并密切觀察患者病情和生命體征變化，若臨床治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、肝功能異常、蛋白尿等癥狀或指標(biāo)異常，應(yīng)通知醫(yī)師并及時(shí)處理。

3 討論

中毒性表皮壞死松解型藥疹由于皮膚黏膜損害廣泛、滲出明顯且易伴有低血容量性或中毒性休克，并發(fā)癥多，起病較兇險(xiǎn)。應(yīng)該提高臨床認(rèn)識(shí)，在起病早期及進(jìn)展期將患者納入危重癥的臨床護(hù)理管理。嚴(yán)格消毒隔離、科學(xué)的創(chuàng)面護(hù)理、預(yù)防和控制感染、預(yù)防并發(fā)癥是本病護(hù)理的關(guān)鍵；另外，正確的心理引導(dǎo)、加強(qiáng)型藥物護(hù)理以及營(yíng)養(yǎng)支持等也非常重要。