關于住院醫師規范化培訓中臨床營養學教育的探討*

宋婧卓 邵 珊 王淑紅

（西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科 陜西西安 710061）

一、加強住院醫師規范化培訓中臨床營養學的重要性

1.住院醫師規范化培訓的現狀及其重要性

一名醫學生要經過嚴格正規的臨床實踐鍛煉，才能成為合格的臨床醫師。住院醫師規范化培訓是醫學生向合格醫生轉變的必要環節。建立住院醫師規范化培訓制度，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務實之舉，是建立符合行業特點的人才培養制度的有益探索和重要組成部分，是培養人民滿意的好醫生、提高醫療衛生服務質量與水平的必然選擇。2015年國務院學院委員會下發《臨床醫學碩士專業學位研究生指導性培養方案》，明確將住院醫師規范化培訓融入研究生培養過程中。到2020年，醫學類專業本科畢業生必須在國家認定的培訓基地完成3年規范化培訓，考核通過才能承擔相應的臨床工作。根據業內相關統計，自2014年以來，我國累計招收培訓住院醫師46萬人，大多數結業后能積極升任臨床一線工作當中[1]。所以住培階段的醫學繼續教育，對醫師的臨床工作有十分重要的指導意義。

2.臨床營養學的重要性

“營養”一詞耳熟能詳，是生命延續的基礎。機體中各個系統的健康或疾病狀態對能量攝取和代謝是不同的，疾病狀態下分解代謝失調，導致機體對治療反應、耐受進一步下降，嚴重者甚至導致死亡。所以疾病的發生、發展、結局都離不開臨床營養學。臨床營養學常常與生活方式、飲食密切相關。不當的生活方式及飲食，造成身體組成和代謝紊亂，是導致許多疾病發生的重要原因之一，如肥胖癥、營養不良、缺鐵性貧血、維生素D缺乏癥等，營養異常改變貫穿始終。在實際工作生活中，人們常常更加關注如何治療疾病，處理營養不當所帶來的結果，而忽略了對于營養不當原因的分析和預防。在疾病發生時，大多數人存在思維定勢，急于尋求藥物來治療疾病，忽略不良生活方式及飲食對于機體長期的損害和影響。營養護理也是臨床營養學的一部分。營養護理的功效已被廣泛認可，可以顯著改善營養和生化指標，提高患者生活質量，對于疾病的死亡率、發病率以及住院和再住院時間都有著明顯的改善作用。此外，我國養生文化源遠流長，隨著生活水平的提高，越來越多的人愿意從營養方面獲益。在臨床醫患溝通中，患者及家屬在關注一般治療的同時，也關注患者治療期間營養方面問題。越來越多的醫師面臨著"飲食有什么注意，營養品可不可以用，維生素要不要補充"等問題，但往往住培醫師臨床營養學知識不能為患者及家屬帶來滿意的答案。

然而從臨床醫生崗位勝任力的要求來看，我國的臨床營養學教育方面依然面臨著許多問題，住培醫師距離其應當承擔的責任仍有較大的差距。所以，為了更好地滿足臨床需求，使更多患者從營養調理中獲益，臨床營養學教育在住院醫師規范化培訓中必不可少。

二、住院醫師規范化培訓中臨床營養教育存在的問題

1.對營養學認識深度不夠，醫患溝通中營養教育粗糙

臨床營養學是一門關于預防、診斷和管理與急慢性疾病和因能量及營養素缺乏或過剩而引起的疾病有關的營養和代謝變化的學科。一般認為營養變遷主要分為三階段 ：第一階段為饑餓消退。人們的營養目標主要為降低出生死亡率、解決溫飽問題。第二階段為慢性病階段。人們的勞動輕度減少，飲食更傾向于“吃得好”，更加看重飲食種類的豐富性，此階段肥胖、高血脂、高血壓、高尿酸等營養相關疾病增加。第三階段為行為改變，追求更健康的生活。目前，我們國家已從饑餓消退階段進入慢性病階段，是膳食結構變遷的重要時期[2]。營養變遷的過程中，同樣也是人們對于營養學的認知程度和態度逐漸成熟的過程。

然而我們雖然對營養學的認知程度逐漸加深，許多學者也認同營養學在急慢性病程中有著關鍵作用，但在臨床工作中，強調“營養”，而忽略營養。醫生強調“營養”這一詞，更傾向于“吃好的、吃有營養的、多吃水果蔬菜”這些粗糙的話語，且多數醫生在營養咨詢上花費的時間不到3分鐘。且多數醫生認為患者經過咨詢，已了解營養和疾病的作用。但實際只有少數的患者認為他們從醫生那里得到了有效的溝通。患者對治療的依從性與他們對疾病和治療的理解直接相關。所以，臨床醫生需要更加關注自己所傳達給患者信息和建議的反饋情況，不斷增強醫患之間的交流效果。

2.臨床營養學基礎薄弱

我國營養學起步很早，早在2000多年前，我國中醫就強調膳食、食療、養生、治未病等。其中《黃帝內經.素問》“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”是世界最早最全面的飲食指南。但與國外相比，我國營養學發展較為緩慢，缺乏完整的理論體系。此外，由于我國缺乏營養學相關立法，教育體系尚不完善、重視不足、營養觀念陳舊。故在臨床營養學發展過程中，營養專業人才無論在數量上，還是質量上均顯得不足。而國外，許多國家以“二戰”恢復后為契機，大力發展營養學。日本在二戰后，在低迷的經濟中，一步步去出臺營養政策及營養相關法律，且更加看重國民營養的教育，完善營養相關體系，故如今日本在營養方面涌現大量人才，發展突飛猛進[3]。目前，隨著我國的繁榮富強，人民生活水平的日益提高，對于臨床營養學指導的需求不斷增加，而現有的營養學理論和薄弱的人員基礎顯然無法滿足社會的期望和實際需要，亟待提高補足。

3.基地帶教醫師相關知識欠缺

臨床營養學從營養角度研究機體營養狀態及飲食因素對疾病發生、發展和預后的影響 。合理制訂符合營養原則的治療飲食可以促進患者在疾病狀態早日恢復健康。營養學的重要性毋庸置疑，但對于培養醫學人才的各大高校對于臨床營養學的教育參差不齊。營養學教育時限較短，且多數與其他課程相結合授課，獨立營養課程較少。而進入臨床后，臨床醫師的目標更多在聚焦于疾病的發病機制、診斷及治療。且在完成研究生醫學教育后，缺乏營養相關教育的情況仍然存在。有調查顯示，近一半的受訪醫生沒有接受過任何營養繼續醫學教育。此外，醫師在畢業后通過書籍或影視資料繼續學習營養學相關知識概率較低。事實上，超過一半的醫生每3個月閱讀營養相關知識不到一次。所以，沒有足夠的臨床營養學教育培訓，在為患者提供營養方面的知識時，許多醫師表現得底氣不足、模棱兩可，甚至含糊其詞。雖然診療過程中強調合理飲食，對于高血壓的患者入院宣教及長期護理中有“低鹽低脂飲食“等醫囑。但實際他們對于飲食中脂肪、膽固醇、蛋白質等確切比例和閾值知之甚少，需要通過規培學習不斷鞏固并加深相關理論知識，從而給予患者正確合理的營養指引。

4.培訓基地教學內容單一

各基地在住院醫師規范化培訓過程中采取臨床科室輪轉教育，如內科規培中，科室輪轉總計33月，其中心血管內科、呼吸科、內分泌科等必選科室輪轉時間29月，可選科室為4個月。所以，一方面因受時間限制，各培訓科室在培訓過程中都會有所側重點，更強調診療流程，病歷書寫、各科室常見病的診斷、治療。減少和忽略一些自以為不需要學習的內容。如各疾病的營養健康教育、患者心理學等。另一方面，在臨床科室中受臨床業務需求，工作繁忙，住培醫師機械性地管理病人，沒有去深度思考和深度學習，在病人管理中較為粗糙，只窺其表面。如對于糖尿病病人，膳食平衡的控制和科學的醫學營養治療是各種類型糖尿病的基本治療方法,對于糾正患者的代謝紊亂、消除癥狀、預防并發癥發生,以及減少病死率、延長壽命,有非常積極的作用。然而在岳喜國等人的一項調查分析中表明，糖尿病回訪患者中，能合理控制飲食的占60%，對糖尿病飲食有進一步了解的患者僅占20%[4]。培訓時間受限，培訓存在側重點，授課內容的局限性，這些都造成規培生所接受的知識較為粗糙，因此，規培生對于臨床營養學掌握不足。

5.臨床營養教育學考核評價體系不完善

我國住培沒有統一的培訓方案和完善的考核機制，許多培訓基地出科考核相對簡單。而在住培升年級及結業考試中，如內科專業，對糖尿病疾病大綱要求：掌握糖尿病的概念及發病機制，糖尿病治療用藥。而對糖尿病患者飲食教育的內容沒有任何強調。且因意識薄弱、臨床工作繁忙，帶教老師在住培學員出科考的過程中容易忽略臨床營養學相關知識的考核評價。此外，國家在對住培基地進行抽檢時也未對這一方面提出要求，這也使得住培基地相關職能部門不重視。培訓基地缺乏臨床營養學知識整體考核的統籌安排，沒有嚴格的考評機制加以支撐，難以確實增強住院醫師對于臨床營養學的學習。

三、關于住培醫師營養學教育的建議

1.認識不足，改變態度，確認目標

不僅僅是住培醫師，還有住培基地各位帶教老師均應認識到臨床營養學的重要性，思想上高度重視，要有營養是好的藥物干預的理念和覺悟。在住培教學中，病例討論必不可少，但往往都是疑難危重、典型病例，可定期對于各病種的營養方面進行分享討論，同時請營養科醫師參與。在分享討論的過程中可以認識到平時臨床營養工作中的不足，相應地就會得到重視，從而改變態度。好的態度是學習的開始。其次需要有明確的目標，參考歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）建議，未來的醫生應該能夠：①對于營養要有足夠的認識，尤其是在預防和治療疾病中。②對營養學基本原則的把握。③應積極向患者及他人提供營養咨詢，所以不能忽略個人和社區營養相關問題。④在臨床中及時發現存在營養問題的患者，并能夠給出治療意見及把握營養專家介入時機。

2.充分利用現有資源，構建臨床營養學教師團隊

一支優秀的營養師隊伍是解決疾病負擔的一部分，同時也彰顯了一個醫院的綜合能力。近年來，許多醫院已陸續開設營養科，但絕大多數承擔門診、會診工作，住培醫師輪轉培養計劃同樣也沒有將營養科門診納入其中。可以鼓勵各基地營養科醫師組建專業教師團隊，高水平的師資力量可激發受訓者對營養學知識的求知欲。這樣可開展營養知識小講堂，以線上結合線下形式進行。建立營養科知識網絡群體，如微信群，做到理論結合實際，保證在臨床中所遇營養問題能充分解決，同時也有利于相關知識的熟練掌握和應用。授課的內容建議結合所輪轉學科制定，將營養知識板塊用疾病種類來分類，每個知識板塊包括營養評估及篩查、營養醫師會診時機、營養干預及患者及家屬指導，腸內腸外營養方案制定等。

3.鼓勵營養檢查及營養篩查工具的應用

僅從臨床上判斷患者是否需要營養干預，對于住培醫師，甚至帶教醫師來說很難把握。身高、體重、體重指數是患者入院查體常規測量指標，僅能初步判斷患者的營養情況，對于綜合評判患者的營養狀況有很大局限性。臨床工作繁重，我們需要簡單、可靠、便捷的手段去篩查病人，有許多微信小程序或者計算器能提供幫助，能使住培生快速使用到臨床中，掌握患者的情況，在評估的同時，就會更加關注到治療過程中營養方面的干預，可能會提高患者營養科的會診概率。同時，長期臨床病例的積累能提高自身的臨床營養知識的學習。

4.豐富臨床營養學知識的考核

考核能促使學生鞏固已學到的知識，認識知識掌握的欠缺，激發學習欲望。故住培醫師在科室輪轉中增加相關營養學知識的階段考核或舉行相關營養教育比賽。但這些考核和比賽不止是以筆試的形式出現，而更建議情景化。如癌癥標準化病人的參與，為其行營養宣教；腸內或腸外營養處方制定和評比；舉辦患者營養知識科普小講堂等多種考核方式，不僅理論結合實際，而且使住培醫師保持學習興趣，鍛煉醫患溝通能力等。

四、展望

隨著我國人口老齡化不斷加劇，醫療資源相對緊張，這就需要持續提稿住培醫師自身水平。我國住培政策的逐步完善，醫學繼續教育的探索，相信在住培醫師臨床營養知識的不足上會更好的解決，為患者帶來更好的營養方面治療，而不是總用藥物和儀器。