神經內鏡下血腫清除術與小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療老年高血壓腦出血的臨床研究

鐘 誠，劉 宇，葉 旺，歐 陶

（重慶市永川區人民醫院神經外科，重慶 402160）

作為高血壓最嚴重的一種并發癥，高血壓腦出血屬于自發性出血，主要指患者腦部血管長期處于高血壓狀態下而導致其出現小動脈硬化和血管破裂的情況[1]。高血壓腦出血的高發人群為50～70 歲的中老年高血壓患者，男性發病率略高于女性，冬季和春季兩季比較易發[2]?；颊叩哪X底小動脈常會出現局部的出血、缺血性壞死，血管壁的強度即會因此而變弱，發生局部擴張，形成動脈瘤。發病較輕的患者可能出現惡心、頭痛、嘔吐、輕度意識障礙等癥狀；病情嚴重時患者可能會出現呼吸障礙、心跳停止甚至導致死亡。目前，臨床針對高血壓腦出血患者主要采取手術進行治療[3]。小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術存在術中出血量較高、止血較困難，術后創傷較大、并發癥較多等缺點；神經內鏡下血腫清除術是一種新興的治療方式，其血腫清除難度較低，術后創傷較小[4]。為探究上述兩種手術治療老年高血壓腦出血患者的療效差異，本研究以60例老年高血壓出血患者為研究對象，對其療效進行了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例老年高血壓腦出血患者，選取時間是2020年4月至2021年9月，選取地點是重慶市永川區人民醫院，采用隨機數字表法將患者分為內鏡組（30例，采用神經內鏡下血腫清除術治療）和小骨窗組（30例，采用小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療）。內鏡組患者男性18例，女性12例；年齡60～73 歲，平均年齡（64.36±0.34）歲；病程3～8年，平均病程（6.50±0.50）年；患者血腫量38～59 mL，平均血腫量（41.4±5.6）mL。小骨窗組患者男性17例，女性13例；年齡61～75歲，平均年齡（64.50±0.40）歲；病程3～9 年，平均病程（6.80±1.95）年；患者血腫量35～63 mL，平均血腫量（41.9±5.0）mL。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者家屬均對本研究知情且自愿簽署研究同意書。本研究經重慶市永川區人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①患者符合相關高血壓腦出血的診斷標準[5]并經臨床確診；②無傳染病史；③無心理或精神疾病。排除標準：①患有惡性腫瘤；②肝、腎功能存在嚴重異常；③凝血系統障礙；④合并其他心臟疾病；⑤存在手術禁忌證。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受專業身體檢查，明確患者具體病情后根據實際情況進行手術治療，住院期間給予患者舒適的住院環境，密切關注患者情況變化，給予適時的醫學指導，避免因護理不當而出現各項不良情況。兩組患者均靜脈滴注甘露醇（揚州中寶藥業股份有限公司，國藥準字H23020609，規格：250 mL∶50 g），保持呼吸道通暢，插入氣管。內鏡組的具體操作：挑選遠離患者腦部的重要血管區及神經區建立手術通路，在距離血腫最近處將頭皮切開穿刺，結合患者血腫情況，定位一個3～4 cm長的直切口，鉆骨孔直徑約1～1.5 cm，并將其擴大至2 cm。懸浮橫切開硬膜，方向為放射狀，切割時避開大腦重要功能部位，針對血腫腔，使用一次性的腦穿刺套進行穿刺，拔出套管內芯。在神經內窺鏡下對血腫由深至淺進行清除。清除完后，用生理鹽水仔細清洗，停止出血后，留置引流管，閉合顱骨。小骨窗組的具體操作：對于患者具體的血腫量與血腫位置，需先根據影像學手段進行確定，然后再選擇梯形或直切口進行手術。麻醉后，將患者頭偏向一側，并將頭皮切開約8 cm，用電鉆等打開小骨瓣進行血腫穿刺，使用腦穿刺針在顯微鏡輔助下進行血腫清除。清除完畢后，將血腫用紗布覆蓋，回納骨瓣，閉合顱骨。

1.3 觀察指標 調查統計兩組患者的手術情況、并發癥發生率、治療有效率以及術后恢復情況。①手術情況包括手術時間、術中出血量、血腫清除率[血腫清除率計算公式：血腫清除率=（術前血腫量-術后24 h血腫量）/術前血腫量]。②并發癥主要包括消化道出血、尿路感染以及下肢深靜脈血栓。③治療有效率分為顯效、有效及無效3類，評定標準：顯效為術后患者各項臨床指標正常，無并發癥；有效為術后患者各項臨床指標有明顯改善，無并發癥；無效為患者術后各項臨床指標無好轉，存在并發癥?？傆行?顯效率+有效率。④3個月后對患者進行隨訪調查術后恢復情況，神經功能缺損程度評分采取臨床神經功能缺損量表（NDS）評定，分值越高代表神經功能缺失程度越嚴重；采用日常生活能力量表（ADL）評定患者的日常生活能力情況，評分越高，則生活能力越強[6]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比 與小骨窗組相比，內鏡組患者手術時間明顯更短，術中出血量更少，血腫清除率更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況對比（±s ）

表1 兩組患者手術情況對比（±s ）

組別 例數 手術時間（h）術中出血量（mL）血腫清除率（%）內鏡組 30 1.26±0.56 111.25±9.44 96.19±9.44小骨窗組 30 3.56±1.89 304.38±11.80 88.67±7.68 t值 6.391 70.001 3.385 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況對比 內鏡組患者的并發癥發生率低于小骨窗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況對比[例（%）]

2.3 兩組患者治療有效率對比 內鏡組患者治療有效率高于小骨窗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療有效率對比[例（%）]

2.4 兩組患者神經功能缺損程度和日常生活能力對比 術后兩組神經功能缺損程度和日常生活能力均優于術前，且內鏡組患者神經功能缺損量表評分更低，日常生活能力評分更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經功能缺損程度和日常生活能力對比（分，±s ）

表4 兩組患者神經功能缺損程度和日常生活能力對比（分，±s ）

注：與術前對比，*P＜0.05。ADL：日常生活能力量表；NDS：神經功能缺損量表。

組別 例數ADL NDS手術前 手術后 手術前 手術后內鏡組 30 31.39±2.01 46.49±2.26* 44.15±1.02 27.44±3.12*小骨窗組 30 32.30±1.95 40.56±2.05* 44.10±1.04 33.51±0.09*t值 1.780 10.645 0.188 10.652 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

3 討論

高血壓腦出血是發病率較高的自發性出血疾病，嚴重威脅患者身體健康[7]。由于高血壓患者血壓的持續性升高，導致其比正常人群更容易發生腦內小動脈硬化，并發生玻璃樣病變和纖維樣壞死，損傷內膜后形成夾層動脈瘤，在較高的血壓環境下，血液會從外層管壁損傷處擴散到周圍腦組織中[8]。當患者精神緊張或者屏氣用力時，容易導致腦出血發作。高血壓腦出血的發病嚴重程度與出血位置和出血量密切相關。最常見的病變血管為豆紋動脈，主要是因為豆紋動脈是大腦中以直角形式發出的動脈，拐角比較大，受到血流沖擊的可能性更大[9]。高血壓腦出血發病通常比較急，患者的病情在數小時甚至數分鐘內就可發展至高峰。一般情況下，患者會出現劇烈的疼痛、惡心、嘔吐等，患者在發病24 h后還會出現出血周圍的腦水腫，加重原有的惡心、頭痛等癥狀，情況嚴重者可能會出現新的癥狀?；颊吣X出血發病后可能誘發較重的凝血級聯反應，出現過量凝血酶物質，該物質具有神經毒性，很容易引發腦水腫問題[10]。

在高血壓出血的治療中，應針對患者發病特點和身體狀態采取相應的手術方式。大骨瓣開顱血腫清除術主要應用于需要大骨瓣減壓的患者，在清除血腫的效果上，小骨窗開顱血腫清除術雖然受到臨床的普遍認可，但是此手術的缺點是：手術時間較長，從而會對患者造成較大創傷，患者術后出現并發癥的可能性非常高，其后期身體恢復所需時間也較長，整體的治療效果較差等[11]。神經內鏡下的血腫清除術是一種新型的微創術式，手術醫師能夠通過內鏡獲得多角度且非常清晰的手術視野，并有效清除深部血腫，此術式對于腦部神經的損傷較小，可縮短患者預后時間，但是對于手術醫師的要求較高，手術所需費用也相對較高[12]。

本次研究中，與小骨窗組患者相比，采用神經內鏡下血腫清除術的內鏡組患者手術時間更短，術中出血量也更少，血腫清除率明顯更高（P＜0.05），說明了內鏡組的手術情況要好于小骨窗組。對兩組患者進行術后并發癥和治療有效率統計，發現小骨窗組患者的并發癥發病率高于內鏡組，治療有效率低于內鏡組（P＜0.05），這說明了神經內鏡下血腫清除術的手術方式對于降低并發癥，提高治療有效率更具有優勢。本研究中，在患者進行手術后3個月對其隨訪發現內鏡組患者的臨床神經功能缺損程度和日常生活能力評分情況均優于小骨窗組（P＜0.05），該結果證明內鏡組患者術后的生活能力和神經功能也恢復得更好。

綜上所述，對高血壓腦出血患者采取神經內鏡下血腫清除術可獲得更好的治療效果，能夠改善患者預后，促進恢復，值得進一步推廣使用。