胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案構建與應用▲

王 莉 鄭 蓉 陳滿滿 姜孝穎 陳 齊

(湖北省武漢市第一醫院護理部， 湖北省武漢市 430022)

鹽酸胺碘酮注射液屬廣譜抗心律失常藥物，是心臟離子多通道阻滯劑，其治療室性和室上性心律失常的效果良好[1]，在臨床上被廣泛使用。但由于鹽酸胺碘酮注射液呈酸性(pH值為2.5～4.0)[2]，經靜脈注射后可使血管通透性、輸液部位血管內滲透壓和血管壁局部代謝發生變化，短時間內高濃度、大劑量給藥還會造成靜脈或毛細血管痙攣，血管脆性增大[3]。據報告，外周靜脈注射胺碘酮注射液所致靜脈炎的發生率高達84.0%，其中3級及以上靜脈炎發生率為19.61%，嚴重時還會造成局部組織壞死[4]。臨床上使用胺碘酮注射液時應盡可能通過中心靜脈給藥，但心律失常多為突發性疾病，臨時緊急給藥較常見，因此常需要經外周靜脈持續泵入給藥。如何防治外周靜脈給藥引起的靜脈炎是胺碘酮注射液用藥護理的防治重點。本研究通過文獻研究法和德爾菲法構建胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案，并探討其臨床應用效果，現報告如下。

1 胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案構建

1.1 成立工作小組 院護理部牽頭組建工作小組，小組成員由3名靜脈治療專科護士、2名心血管專科護士、2名科研護士、2名護理安全質量控制組成員、1名心內科醫生組成。其中本科學歷5名，碩士5名；初級職稱2名，中級職稱5名，高級職稱3名；工作年限均>3年。工作小組需檢索文獻并分析、遴選專家、編制函詢問卷及整理函詢結果。

1.2 編制函詢問卷

1.2.1 文獻研究：計算機檢索PubMed、Embase、Medline、中國生物醫學文獻服務系統、谷歌學術、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、萬方和維普等數據庫，檢索時間為建庫至2019年10月。中文檢索詞為“胺碘酮/可達龍”“靜脈炎/靜脈注射”“預防/防治”；英文檢索策略為“amiodarone/cordarone/amiodaronum/miodarone”“phlebitis/thrombophlebitis/intravenous”“prevent”。納入標準為年齡>18歲并經外周靜脈輸注胺碘酮注射液≥24 h的患者，文獻類型為指南、專家共識、系統評價、隨機對照試驗等。排除非完整性指南。由2名科研護士獨立檢索上述數據庫，閱讀文獻標題與摘要進行初篩后閱讀全文，如有分歧則與第3名成員討論。研究小組根據澳大利亞喬安娜·布里格斯研究所循證衛生保健中心提出的不同類型研究的質量評價工具[5]對文獻進行質量評價，最終納入12篇文獻[2，6-16]。

1.2.2 設計函詢問卷框架：通過文獻研究、小組討論及臨床調研等方法，設計胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案專家函詢問卷，共4個部分。(1)前言，包括研究目的、背景、德爾菲法的介紹、填寫說明等；(2)專家一般情況調查表，包括年齡、性別、工作年限、職稱、學歷等；(3)專家采用Likert 5級評分對每個條目的重要性和可操作性進行評分；(4)專家熟悉程度及判斷依據自評量表。另外，增加備注項進一步了解專家的意見。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 函詢對象及方法：根據德爾菲法的要求，函詢最合適的專家數量為15～50人[17]，本研究確定咨詢專家人數為15人。專家遴選標準為從事靜脈治療領域或心內科專業；本科以上學歷，中級以上職稱，從事相關領域工作10年以上；有一定科研能力，對本研究的函詢工作感興趣并愿意參與。函詢問卷采用電子郵件、面對面等形式發放，課題小組對每一輪專家反饋的意見進行討論并修改，形成下一輪函詢問卷。

1.3.2 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。用權威系數表示專家權威程度；用指標重要性賦值均數表示專家意見集中程度；用肯德爾和諧系數表示專家意見協調程度。

1.4 函詢結果 共有15名專家完成兩輪函詢。其中男性2名、女性13名，年齡(44.0±5.6)歲，工作年限(17.0±6.3)年；博士2名，碩士13名；正高2名，副高1名，中級12名。兩輪函詢的專家積極系數(即問卷回收率)均為100%，專家權威系數平均值為0.88。專家意見集中程度和協調程度：兩輪專家函詢結束后，各項目重要性賦值均值在4.0以上，變異系數為0～0.20，同時滿足重要性賦值均數≥4.00，變異系數≤0.25；兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.162(χ2=21.65，P=0.027)、0.218(χ2=127.67，P<0.001)。

專家函詢主要修改意見如下：(1)刪除“外周靜脈輸注胺碘酮時，選擇上肢靜脈可減少靜脈炎的發生”一項內容；(2)重新選擇胺碘酮靜脈輸注濃度；(3)將“預防性使用康樂寶水膠體敷料(10 cm×10 cm)代替3M透明貼對留置針進行固定”修改為“預防性使用康樂寶水膠體敷料(10 cm×10 cm)代替3M透明貼覆蓋在穿刺部位及針翼上”；(4)美國輸液護士協會強調了健康教育對優化靜脈留置針護理的重要性。因此增加健康教育的內容。經兩輪專家函詢，專家意見達到一致。

1.5 確定方案內容 預防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護理方案見表1。

2 臨床應用及效果評價

2.1 臨床資料與方法 采用便利抽樣方法，選取2020年1～12月于我院通過靜脈輸注胺碘酮注射液的166例患者為研究對象。納入標準：胺碘酮靜脈泵入前無靜脈炎；外周靜脈血管等級為0級或1級；同意加入試驗并簽署知情同意書。排除標準：病情危重或意識障礙等原因導致語言溝通障礙者；采用胺碘酮治療的同時使用其他刺激性藥物影響血管的患者。按入院先后順序將患者分為觀察組86例和對照組80例，觀察組用藥期間采用胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案，對照組用藥期間采用常規護理。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

表2 兩組一般資料的比較

2.2 評價指標 使用胺碘酮注射液治療期間觀察如下指標：(1)靜脈炎發生情況。根據美國輸液護理學會靜脈炎程度分級[6]進行判斷。0級為無臨床癥狀；1級為穿刺部位發紅，無疼痛；2級為穿刺部位發紅、疼痛，伴有或無水腫；3級為穿刺部位有紅斑、疼痛，伴有或無水腫，可見靜脈條紋形成，可觸及索狀物；4級為穿刺部位發紅、疼痛，伴有或無水腫，可見靜脈條紋形成，可觸及索狀物，長度>2.5 cm，并有膿性滲出。(2)注射部位疼痛程度。采用數字評分量表[18]評估疼痛情況，即用0～10表示疼痛的程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)患者滿意度。自制護理滿意度調查問卷(0～100分)，內容包括服務態度、基礎護理、護患溝通、心理護理。得分<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

2.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2.4 評價結果

2.4.1 兩組患者靜脈炎發生情況的比較：觀察組患者靜脈炎發生率為4.65%(4/86)，對照組為17.50%(14/80)，觀察組患者靜脈炎發生率與靜脈炎的嚴重程度低于或輕于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈炎發生情況的比較

2.4.2 兩組患者注射部位疼痛與護理滿意度的比較：觀察組有4例患者出現疼痛，對照組有14例患者出現疼痛，觀察組疼痛程度輕于對照組(z=-2.151，P=0.031)。觀察組對護理的滿意度高于對照組(χ2=14.640，P<0.001)。見表4、表5。

表4 兩組患者疼痛程度的比較(n)

表5 兩組患者對護理的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 探索胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案的必要性 2014年，原國家衛計委發布行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》[9]，該規范規定“外周靜脈留置針宜用于短期靜脈治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注”。胺碘酮是一種持續性刺激藥物且pH值<5，輸注時間一般>4 h，不宜使用留置針外周輸注，然而胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥，臨床上常臨時緊急給藥，導致外周靜脈持續給藥成為必要，因此結合我國國情和臨床實際，探索預防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護理方案非常必要。有學者指出，pH值為2.5～4.0的鹽酸胺碘酮注射液對血管具有強刺激性[19]，極容易引起血管炎癥，外周靜脈血管輸注導致的靜脈炎發生率高達11%～85%[20]，制訂并實施胺碘酮外周靜脈注射指南有助于降低胺碘酮相關靜脈炎的發生率或嚴重程度[21]。因此，本研究根據美國靜脈輸液指南及心律失常治療指南的相關證據，結合我國以往的相關基礎研究，制訂了預防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護理方案。

3.2 預防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護理方案的實施可降低靜脈炎的發生率 本研究針對可調控的危險因素制訂預防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護理方案，并觀察其在臨床中的應用效果。結果顯示，應用該方案后患者的靜脈炎發生率降低，且靜脈炎嚴重程度減輕。分析原因如下：(1)預防性護理方案的構建與實施能夠明確靜脈輸注胺碘酮的工作流程和操作規范，避免護理過程中出現錯漏；提高護患溝通效果。(2)預防性護理方案提出每4 h更換輸注部位，這對于輸注時間>24 h的患者而言可以減少藥物對血管內皮細胞的持續刺激，給予血管一定的修復時間，降低靜脈炎的發生率。(3)預防性護理方案提出使用水膠體敷料，即硅酮敷料預防靜脈炎的發生，利用敷料自溶清創、抗炎殺菌、血管修復的作用促進血管內皮細胞的修復，預防靜脈炎的發生；且水膠體敷料具有自黏性，能夠很好地貼合皮膚，敷料不容易卷邊，因此不需要經常更換敷料，可以減輕護理人員的工作量，節省護理時間[22]。

3.3 胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案可提高患者舒適度和滿意度 與其他靜脈炎相比，胺碘酮所致的靜脈炎疼痛更明顯，嚴重影響患者的治療和生活質量[23]。本研究所制訂的預防性護理方案是一種綜合性干預措施，體現了以患者為中心的理念。護士在實施預防護理方案過程的每個環節中都進行護患溝通，從而提高患者對護理工作的滿意度。此外，預防性護理方案的實施能有效緩解胺碘酮致靜脈炎的紅、腫、熱、痛等表現，治療前的溝通、治療中和治療后的規范操作、預防措施窗口前移，都從心理上給予患者安全感，減輕患者的疼痛，提高患者的治療舒適度。

3.4 小結 胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預防性護理方案的構建和實施可降低患者注射部位的靜脈損害程度，減輕患者注射部位的疼痛，提高患者對護理的滿意度。將基于文獻研究和德爾菲法制訂的預防性護理方案應用于臨床工作中，可解決臨床護理難點，為今后臨床護理工作提供參考。