廣西百色市壯族人群頭頸部CT血管成像中主動脈弓分支的變異情況▲

吳英寧 李岳勇 黃莉娜

(右江民族醫學院附屬醫院放射科，廣西百色市 533000)

近年來，隨著頭頸部CT血管成像(CT angiography，CTA)技術的快速發展，其在顱內血管病變診斷中的準確率與數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)相當[1]，已成為目前臨床上診斷顱內血管病變較為可靠的影像學方法。研究表明，人體主動脈弓分支變異并不少見，變異的種類很多，并且存在地區及民族差異，既往文獻主要是針對某種分支變異進行報告[1-2]，缺乏固定人群的研究。廣西壯族自治區是壯族人群的主要居住地，而80%以上的壯族人群分布在百色、河池等地區，既往研究表明，不同區域、不同人群基因存在差異，血管的發育也可能存在差異[3-4]。因此，本研究分析在我院行頭頸部CTA檢查的廣西百色市壯族人群的臨床資料，觀察其主動脈弓分支變異情況，探討廣西百色市壯族人群的主動脈弓分支變異情況，為了解該地區主動脈弓分支變異提供解剖學基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2021年2月經我院放射科檢查的8 865例檢查者的頭頸部CTA資料。其中，男性4 601例、女性4 264例，年齡22～83(52.5±8.32)歲。納入標準：(1)戶籍地均為廣西百色市；(2)民族為壯族；(3)頭頸部CTA檢查圖像完整，圖像質量滿意。排除標準：由于各種原因影響主動脈弓分支顯影者。

1.2 頭頸部CTA掃描技術及方法 采用美國GE公司的256排Revolution螺旋CT掃描儀進行掃描。(1)掃描范圍：主動脈弓至顱頂。(2)掃描參數：管電壓為100 KV，管電流為自動控制，螺距為0.992，準直為128 mm×0.6 mm，探測器寬度為80 mm，掃描層厚及層距均為5 mm。(3)小劑量監測法：先在右肘靜脈推注15 mL造影劑碘普羅胺注射液(商品名：優維顯)，推注流速為5 mL/s，隨后以同樣的流速注射20 mL生理鹽水。從開始注射造影劑10 s起，于C4水平連續監測掃描，每2 s掃描一次，當發現C4水平頸總動脈顯影達到肉眼所見的最亮層面，亮度開始逐漸下降時停止掃描，利用設備自帶的測量軟件，測量C4水平頸總動脈的峰值時間。(4)動脈期掃描技術：先靜脈注射50 mL造影劑優維顯，后連續注射40 mL生理鹽水，流速均為5 mL/s，根據小劑量監測法測量的動脈期峰值時間進行動脈期掃描。(5)圖像后處理：將動脈期圖像、平掃圖像分別行0.625 mm薄層重建，并用薄層動脈期圖像減去薄層平掃圖像，即可得出減影圖像，將減影圖像上傳至ADW4.6后處理工作站進行圖像后處理，后處理技術主要包括容積再現、最大密度投影及多平面重建。

1.3 觀察指標 采用Excel表格記錄研究對象主動脈弓分支起源的位置及數量。

2 結 果

本研究的8 865例研究對象中，7 994例(90.17%)研究對象的主動脈弓分支呈正常分支起源，主動脈弓的正常分支起源從右向左分別為頭臂干(brachiocephalic trunk,BT)、左頸總動脈(left common carotid artery, LCCA)、左鎖骨下動脈(left subclavian artery,LSA)，見圖1-1。BT發出右頸總動脈(right common carotid artery, RCCA)及右鎖骨下動脈(right subclavian artery，RSA)，左側椎動脈(left vertebral artery,LVA)及右側椎動脈(right vertebral artery,RVA)分別起源于左鎖骨下動脈、右鎖骨下動脈。 871例(9.83%)研究對象的主動脈弓分支起源異常，主要包括8種不同類型的起源異常，其中常見的3種變異是：(1)LVA、BT、LCCA、LSA均起源于主動脈弓，共445例(5.02%)，見圖1-2；(2)BT和LCCA共干，且與LSA均起源于主動脈弓，共263例(2.97%)，見圖1-3；(3)迷走右鎖骨下動脈(aberrant right subclavian artery，ARSA)、RCCA、LCCA、LSA均起源于主動脈弓，共126例(1.42%)，見圖1-4、圖1-5；其余少見分支起源異常具體見圖1-6至圖1-10，以及表1。

圖1 主動脈弓分支正常及分支變異起源的CTA圖像

表1 8 865例研究對象的主動脈分支情況

3 討 論

3.1 廣西百色市壯族人群主動脈弓起源、發育異常特點 主動脈是人體內最重要的動脈主干，起源于升主動脈，然后向上由右向左弓狀形成主動脈弓。主動脈弓主要位于上縱隔內，其有典型的分支模式，從右至左分別為BT、LCCA、LSA，這種分支模式普遍存在于80%～90%的個體中[5-6]。循環系統是在胚胎中最早建立的系統之一，主動脈弓最初為腹側、背側兩對主動脈，在發育過程中兩對主動脈之間相互連接形成六對弓動脈，第一、第二及第五對弓動脈發育過程中逐漸萎縮，第三、第四及第六對弓動脈得以保留，主動脈第四個左弓將繼續發育成為主動脈弓，但是其發展過程中經歷許多變化，這可能是導致主動脈弓血管多種解剖學變異的原因之一[7]。BT正常情況下發出RCCA及RSA，雙側椎動脈分別起源于同側各自的鎖骨下動脈。主動脈弓分支變異并不少見，且在不同人群中的發生率不同(10%～20%)，變異類型種類較多，但其具體分型標準不一，目前普遍接受的分型標準為ABC分型，即A型為正常分支型，B型為BT與LCCA共干并共同起源于主動脈弓，C型為LVA直接起源于主動脈弓[8-9]。本研究納入的8 865例廣西百色市壯族研究對象中，A型占90.17%，B型占2.97%，C型占5.02%。本研究結果顯示，C型是主動脈弓分支變異中占比最多的類型，與其他文獻報告的結論不盡相同[3,5]，這可能與廣西百色市壯族人群及其基因表型差異有關。迷走鎖骨下動脈在主動脈弓分支變異中并不少見，主要包括ALSA和ARSA兩種，ALSA非常罕見，以往文獻[10]均為個例報告，多數合并右位主動脈弓，本研究中也只有1例ALSA。ARSA是迷走鎖骨下動脈最常見的類型，其在主動脈起源異常中并不算多見，但本研究中發生ARSA 149例，占比1.68%，位居常見變異的第三位，發生率高于馮麗等[11]報告的結果，其變異是否與遺傳、民族、地區等因素有關還有待進一步深入研究。

3.2 評估主動脈弓分支變異的臨床價值 主動脈弓分支起源異?？赡軙е禄虺霈F不同的臨床癥狀。例如，LVA起源于主動脈弓時，LVA近端缺乏頸椎橫突孔的保護，如遇撞擊則容易發生損傷，鄰近部位手術時易誤傷該血管。ARSA是主動脈弓部的一種先天性血管畸形，一般無臨床癥狀，ARSA起源于T3、T4水平，走行在食管的后方，胃鏡檢查經常會發現食管近段后方外壓性壓跡，當ARSA開口部最大徑大于同層面主動脈弓橫徑時定義為Kommerell憩室，Kommerell憩室臨床意義重大，隨著年齡的增長或主動脈粥樣硬化加重，Kommerell憩室逐漸增大后會對周圍食管產生壓迫，導致食管受壓變窄出現吞咽困難[12]。此外，有文獻報告ARSA與食管癌的發生有關[13]，其可能原因是ARSA走行在食管后方對食管造成壓迫，導致食管炎癥反應，進而引發食管惡變[14]。同時，ARSA起源異常常伴有右側喉返神經位置的異常，手術時應盡量避免損傷。目前血管內介入治療廣泛應用于臨床，特別是顱內動脈瘤、主動脈夾層等介入治療，主動脈弓是上述介入手術的必經之路，有研究表明，主動脈分支變異時行介入治療的成功率低于主動脈弓正常分支者[15]，如果手術醫生在術前能掌握主動脈弓分支的變異情況，就可以有針對性地選擇支架及造影導管，減少不必要的操作，增加手術成功率。

3.3 頭頸部CTA的優勢 相比于DSA，頭頸部CTA診斷頭頸部血管病變具有無創性；256排Revolution螺旋CT的掃描速度快，3 s就能完成頭頸部CTA的聯合掃描，圖像減影效果好，能完全去除骨骼的干擾，還可以進行多方位、多角度、多種后處理技術的聯合應用，可對主動脈弓分支變異及周圍結構改變清晰顯影，有助于疾病的診斷及臨床手術方式的選擇。

總之，廣西百色市壯族人群主動脈弓分支變異具有獨特性，以LVA直接起源于主動脈弓最常見，其次為BT與LCCA共干并起源于主動脈弓。明確主動脈弓分支變異情況對外科手術及血管內介入治療具有較大的指導意義。