腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注對婦科腹腔鏡手術患者術中知曉和術后恢復的影響▲

莫家玲 覃之人 黃偉波 唐 平 肖祥禮

(北海市人民醫(yī)院麻醉科，廣西北海市 536000)

近年來，腹腔鏡技術已廣泛應用于婦科手術，而麻醉是腹腔鏡手術順利實施的關鍵，麻醉過淺會導致患者術中知曉，麻醉過深會影響患者的術后恢復，而性別為女性、腹腔鏡手術均是全憑靜脈麻醉發(fā)生術中知曉的高危因素[1]。丙泊酚是婦科腹腔鏡手術常用的麻醉藥物，經(jīng)過多年的發(fā)展，丙泊酚的輸注方式已從最開始的勻速輸注發(fā)展為靶控輸注。但是由于丙泊酚的代謝存在個體差異，其目標濃度與實際血藥濃度始終存在偏差[2]。隨著電腦監(jiān)測技術的進步，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測技術應運而生，其能夠精確地、迅速地反饋患者麻醉深度，調(diào)控丙泊酚的個體化輸注[3]。臨床上一般由麻醉醫(yī)生根據(jù)血流動力學、BIS值及患者體動反應等來調(diào)整丙泊酚靶濃度，此時麻醉醫(yī)生充當著控制器的角色，該操作要求麻醉醫(yī)生隨時專注其中，但麻醉醫(yī)生容易產(chǎn)生疲倦，且麻醉醫(yī)生對麻醉深度的評估缺乏統(tǒng)一標準[4]。有研究表明，閉環(huán)靶控輸注可準確控制麻醉深度、減輕麻醉醫(yī)生工作負擔、減少麻醉藥物用量等[5-6]，但在婦科腹腔鏡手術中應用的報告較少。因此，本研究探討B(tài)IS監(jiān)測下閉環(huán)靶控輸注丙泊酚對婦科腹腔鏡手術患者術中知曉和術后恢復的影響，為臨床工作提供可靠的指導依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2020年9月在本院擇期行婦科腹腔鏡手術的60例患者作為研究對象。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡18～60歲，臨床資料完整；(3)認知功能正常，意識正常或疼痛感覺正常；(4)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能、肝腎功能異常的患者；(2)有慢性疼痛史的患者；(3)相關藥物過敏的患者；(4)合并嚴重心血管疾病的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。其中，觀察組年齡26～52(39.08±10.10)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級16例、Ⅱ級14例，體重指數(shù)(22.70±2.04)kg/m2。對照組年齡24～55(40.60±9.40)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級18例、Ⅱ級12例；體重指數(shù)(23.02±2.10)kg/m2。兩組患者年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、體重指數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術室后，常規(guī)采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者的各項生命體征，建立右手靜脈通道。采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256)0.3 μg/kg、丙泊酚(北京世橋生物制藥有限公司，國藥準字H20153093)血漿效應室濃度4 mg/L靶控靜脈輸注進行麻醉誘導，待患者意識消失后給予靜脈輸注羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188)0.6 mg/kg。觀察組在BIS監(jiān)測下閉環(huán)靶控輸注丙泊酚維持麻醉深度，連接BIS監(jiān)護儀閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)(北京思路高醫(yī)療科技有限公司，型號：BCP-100)，輸入患者年齡、身高、體重等相關信息，BIS值設定為45～55，麻醉維持期間，無需對丙泊酚效應室濃度及輸注速度進行手動調(diào)節(jié)，只需維持BIS值在設定范圍內(nèi)。對照組采用目標濃度控制輸注(target-controlled infusion，TCI)泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司，型號：CP-600TCI)根據(jù)BIS監(jiān)測值靶控輸注丙泊酚維持麻醉深度，開始濃度設為2 mg/L，后以0.5 mg/L的濃度遞減或遞增[7],使目標BIS值維持在50左右。兩組患者術中鎮(zhèn)痛均使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)，靶控輸注濃度為4 μg/L，視情況追加羅庫溴銨。手術結束后停止給藥，送麻醉恢復室，待患者意識恢復后常規(guī)給予拮抗肌松藥，拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術開始時(T0)、手術開始后30 min(T1)、手術結束時(T2)、意識恢復時(T3)、拔除氣管導管時(T4)、拔除氣管導管后10 min(T5)、離開麻醉恢復室時(T6)的BIS值、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率。(2)比較兩組患者的術中知曉情況。于術后24 h進行調(diào)查，知曉情況的判定標準參照Ekman等[8]的方法：① 無知曉，即患者對手術過程無任何記憶；② 疑似知曉：患者主訴手術期間做夢，但無法詳細地、明確地描述，記憶模糊；③ 肯定知曉：患者可對手術過程進行清晰、明確地描述和判斷。(3)比較兩組患者術中丙泊酚的用量。(4)比較兩組患者術后恢復情況。① 呼吸恢復時間：從停止麻醉至自主呼吸恢復的時間；② 蘇醒時間：從停止麻醉至能夠睜眼的時間；③ 指令反應恢復時間：從停止麻醉至可聽從指令握手、舉臂的時間；④ 拔管時間：從停止麻醉至氣管導管拔除的時間；⑤ 離室時間：離開麻醉恢復室的時間。離開麻醉恢復室的標準為自動睜眼，警覺/鎮(zhèn)靜評分≥4分；⑥ 疼痛及鎮(zhèn)靜情況：拔管5 min后采用語言等級評定量表法(Verbal Rating Scale,VRS)評估患者術后疼痛，分值范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，分值范圍1～6分，1分表示煩躁不安，2分表示安靜合作，3分表示嗜睡但能聽從命令，4分表示處于睡眠狀態(tài)但能喚醒，5分表示呼喚反應遲鈍，6分表示處于深睡狀態(tài)且呼喚不醒。(5)記錄手術結束至離開麻醉恢復室期間患者的不良反應(蘇醒躁動、惡心嘔吐、低氧血癥、疼痛等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者BIS值、MAP、心率的比較 兩組患者的BIS值、心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=3.260，P組間=0.072；F組間=0.267，P組間=0.626)；兩組患者的MAP比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=7.853，P組間=0.006)，其中觀察組的MAP低于對照組。兩組的BIS值、MAP、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=1 943.000，P時間<0.001；F時間=25.640，P時間<0.001；F時間=8.197，P時間<0.001)。分組與時間均無交互效應(F交互=0.898，P交互=0.496；F交互=0.448，P交互=0.846；F交互=1.103，P交互=0.360)。見表1～3。

表1 兩組患者各時間點的BIS值比較(x±s)

表2 兩組患者各時間點的MAP比較(x±s，mmHg)

表3 兩組患者各時間點的心率比較(x±s，次/min)

2.2 兩組患者術中知曉情況的比較 兩組患者術中知曉情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(z=1.026，P=0.305)，見表4。

表4 兩組患者術中知曉情況的比較(n)

2.3 兩組患者術中丙泊酚用量及術后恢復情況的比較 觀察組術中丙泊酚用量及術后呼吸恢復時間、蘇醒時間、指令反應恢復時間、拔管時間、離室時間均短于對照組，術后VRS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術中丙泊酚用量及術后恢復情況的比較(x±s)

2.4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況的比較 兩組患者均未出現(xiàn)蘇醒期躁動、血氧飽和度下降的情況，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、疼痛3例(不良反應發(fā)生率為16.67%)，觀察組出現(xiàn)疼痛2例(不良反應發(fā)生率為6.67%)。兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.456，P=0.228)。

3 討 論

患者術中無意識、無知曉、術后無回憶是對手術麻醉的基本要求，降低患者術中知曉率、促進患者術后快速恢復是麻醉醫(yī)師面臨的一個普遍性難題。婦科腹腔鏡手術時間較短，通常在2 h左右，靶控輸注全身麻醉是婦科腹腔鏡手術常用的麻醉手段，如何科學地把握患者麻醉深度，既保證患者不出現(xiàn)術中知曉，又保障患者術后恢復的質量，始終是臨床醫(yī)學急需解決的難題。BIS作為麻醉深度監(jiān)測的一種手段，其作用主要是預防術中知曉的發(fā)生，提升患者的主觀舒適度，保障手術的治療效果，該技術已得到全世界醫(yī)學界的認可[9]。Absalom等[10]是BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注的最初應用者，他們利用比例-積分-微分控制器優(yōu)化丙泊酚的目標效應室濃度，于麻醉誘導階段預設目標效應室濃度，在麻醉維持階段轉為閉環(huán)控制，避免手動控制造成丙泊酚濃度偏差過大，引起B(yǎng)IS值劇烈變化，從而維持麻醉濃度。研究表明，與開環(huán)靶控輸注相比，閉環(huán)靶控輸注時BIS值變化波動較小，BIS值處于40～60的時間更長[5,11]；BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注可維持圍術期患者血流動力學的穩(wěn)定[12]。BIS值處于40～60可滿足手術的麻醉深度，預防術中知曉[13]，故本研究BIS值設為45～55。本研究結果顯示，兩組患者不同時間點的心率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而觀察組的MAP低于對照組(P<0.05)，但兩組的MAP、心率均有隨時間變化的趨勢(均P<0.05)。提示在兩種麻醉維持模式下，患者術中的MAP、心率均有一定波動，但觀察組患者的MAP波動相對較小。兩組患者的BIS值及術中知曉情況差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且術中肯定知曉率均為0，這提示婦科腹腔鏡手術采用BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，同樣可保障患者術中麻醉深度，避免患者術中知曉。有學者發(fā)現(xiàn)，在手術過程中，閉環(huán)控制系統(tǒng)對患者麻醉深度的判斷更精確，閉環(huán)反饋更靈敏、準確，系統(tǒng)反應因此更快速、及時，閉環(huán)控制系統(tǒng)可對丙泊酚的輸注進行及時有效的調(diào)整，這可避免人工開環(huán)控制的滯后性[14]。

研究表明，在胃腸道腫瘤切除術和腹腔鏡膽囊切除術中，采用BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注的患者呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間更短[3,15]。本研究中，觀察組術中丙泊酚用量及術后呼吸恢復時間、蘇醒時間、指令反應恢復時間、拔管時間、離室時間均少于對照組，術后VRS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組(均P<0.05)，與既往研究結果[16-17]相似。這提示在婦科腹腔鏡手術中采用BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，患者術后恢復更快，符合婦科腹腔鏡手術麻醉的實際需求。在婦科腹腔鏡手術中采用BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，能夠對手術期間的麻醉用藥進行合理調(diào)整，麻醉深度適宜，麻醉藥物用量合理，在保證手術麻醉深度的同時，丙泊酚總用量顯著減少。此外，閉環(huán)控制系統(tǒng)避免了人工調(diào)控，減少了麻醉醫(yī)生觀察及操作設備的次數(shù)，極大減輕了麻醉醫(yī)生的工作量。

本研究存在一定不足，如樣本量較小，可能造成結果存在偏倚，今后需擴大樣本量進一步驗證；本研究手術包括腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、全子宮切除術、卵巢囊腫剔除術等，不同手術導致患者產(chǎn)生的應激反應不同，可能對患者血流動力學指標產(chǎn)生不同影響，故在今后的研究中需進一步限定某種特定術式，排除手術因素的影響。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術中采用BIS監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，可有效維持患者的麻醉深度，減少丙泊酚的總用量，避免患者術中知曉，促進患者術后恢復，安全可行，值得臨床推廣應用。