二次乳房縮小整形術(shù)的診治進(jìn)展

張曉宇 綜述 穆大力 審校

【提要】巨乳癥患者在接受雙側(cè)乳房縮小整形術(shù)后往往滿意度較高，但仍有部分患者因癥狀緩解不充分或美學(xué)效果不滿意而尋求二次乳房縮小整形。迄今為止，對于二次乳房縮小術(shù)最安全、最有效的外科技術(shù)尚缺乏共識。本文對近年來二次乳房縮小整形術(shù)的診治策略進(jìn)行綜述，以期對這一相對少見的修復(fù)手術(shù)提供臨床參考。

乳房縮小整形術(shù)是目前較常見的整形手術(shù)之一，全世界每年超過10 萬例[1]，二次乳房縮小整形術(shù)僅占其中不到5%，相對少見[2-3]。導(dǎo)致患者尋求二次乳房縮小整形術(shù)的潛在原因包括初次手術(shù)減容不充分，術(shù)后外形不理想，雙側(cè)乳房不對稱以及復(fù)發(fā)性乳房肥大等[3]。二次手術(shù)前對患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的評估，并合理把握手術(shù)時機(jī)具有重要意義[4]。然而，二次手術(shù)存在破壞初次手術(shù)所建立的乳頭乳暈復(fù)合體（Nippleareolar complex，NAC）血供來源的可能，尤其是在蒂部信息未知時，手術(shù)方式的選擇及安全性一直爭議較大[1，2，5-6]。本文就二次乳房縮小整形術(shù)的原因、手術(shù)時機(jī)、術(shù)前評估、二次乳房縮小整形術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及術(shù)式選擇進(jìn)行系統(tǒng)綜述，并對未來的研究方向進(jìn)行展望。

1 二次乳房縮小整形術(shù)的原因

患者接受初次乳房肥大縮小整形術(shù)后尋求二次修復(fù)的通常的原因，包括初次手術(shù)后乳房體積分布失衡、乳房外形欠佳、雙側(cè)乳房不對稱、復(fù)發(fā)性巨乳癥、瘢痕增生等，前兩項為最常見的原因[3，7]。因此，再次行乳房縮小術(shù)前，首先要確定在初次手術(shù)后雙側(cè)乳房大小及形態(tài)的動態(tài)變化過程，尤其是針對復(fù)發(fā)性巨乳癥患者，明確復(fù)發(fā)程度的輕重、術(shù)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時間，以及復(fù)發(fā)進(jìn)程的急緩，對于確定乳房體積再次增大的原因具有重要的臨床意義[8]。初次手術(shù)中乳房體積縮小不足、乳房下垂造成上下極的組織量分布失衡、乳房腺體及脂肪組織再次肥大增生等情況，通常被籠統(tǒng)地歸為復(fù)發(fā)性或持續(xù)性巨乳癥的原因，雖然只有乳腺組織在術(shù)后再次增生肥大才代表真正的復(fù)發(fā)性巨乳癥，但在二次乳房縮小整形術(shù)前評估時，關(guān)注到其他潛在原因同樣至關(guān)重要，因為這些因素將有助于手術(shù)時乳房皮膚及組織切除量的個體化設(shè)計[2-3]。

1.1 初次手術(shù)減容不足

初次乳房縮小整形術(shù)時乳房體積減容不足是二次手術(shù)的常見指征，是初次手術(shù)所采用的方式以及患者期望值等因素綜合作用的結(jié)果[9-11]。切除組織量過多，尤其是蒂部組織保留過薄時，將會給NAC 的血運(yùn)帶來較大的影響，造成部分甚至全部壞死等并發(fā)癥；而保留蒂部組織較厚雖一定程度上保證了NAC 的充分灌注，但會在折疊、旋轉(zhuǎn)等上提NAC 的塑形過程中，造成乳房局部隆起、凹陷以及乳頭內(nèi)陷等情況出現(xiàn)。因此，手術(shù)需要在保障NAC 血運(yùn)的前提下，盡量達(dá)到患者所期望的減容程度，即需要達(dá)到NAC 血供與減容量的動態(tài)平衡[12-13]。這就要求醫(yī)生在首次手術(shù)前與患者充分溝通并宣教乳房縮小手術(shù)的上述局限性，消除患者不切實際的期望，必要時可基于胸圍測量及三維掃描等手段輔助預(yù)估組織切除量，這不僅讓患者充分參與手術(shù)的決策過程，更有助于確定切除的腺體范圍[14]。

1.2 乳房形態(tài)欠佳

術(shù)后乳房形狀不佳主要表現(xiàn)為乳房的假性下垂或“Bottom Out”畸形，該概念最初由Regnault[15]于1976 年提出，即乳腺腺體下降至乳房下皺襞以下，但NAC 的位置仍處于下皺襞以上，乳房整體表現(xiàn)為上極空虛而下極過于飽滿的組織分布失衡狀態(tài)。乳房假性下垂不是因為乳房體積增加而導(dǎo)致的形態(tài)改變，并非真正的復(fù)發(fā)性巨乳癥，但其整體的形態(tài)卻與巨乳癥伴下垂相似，患者可能無法理解兩者間的差異。造成乳房假性下垂的原因是多方面的，包括初次手術(shù)采用的術(shù)式、年齡增長等，但究其根本，均與Cooper 韌帶松弛及真皮變薄失去彈性相關(guān)[16-17]。其中，中央蒂法及下蒂法乳房縮小整形術(shù)在塑形階段須分開處理腺體及皮膚，術(shù)后依賴于皮膚彈性回縮的能力支撐起下極乳房腺體的重力作用，術(shù)后即刻存在無法縮小乳房基底并達(dá)到錐形形態(tài)等問題，術(shù)后遠(yuǎn)期存在下極腺體重量較大導(dǎo)致的皮膚松弛繼而假性下垂[18]；垂直瘢痕上蒂或內(nèi)上蒂法則在術(shù)中將皮膚與皮下腺體作為一個整體，進(jìn)行以腺體為中心的塑形，輔以腺體組織及下極松弛贅余皮膚的足量切除，在充分減小乳房重量，尤其是下極重量的同時，通過蒂部折疊或旋轉(zhuǎn)的方式重新定位乳房中央部的腺體組織，并關(guān)閉縫合其內(nèi)外兩側(cè)的腺體瓣，起到縮小乳房基底作用的同時，可在塑形后呈現(xiàn)出術(shù)后遠(yuǎn)期更為突出且穩(wěn)定的錐形乳房形態(tài)[19]。

乳房縮小整形術(shù)后另一個形態(tài)相關(guān)的常見問題是雙側(cè)乳房體積、形狀以及NAC 位置的不對稱。所有患者術(shù)前均存在不同程度的雙側(cè)乳房不對稱，絕對的術(shù)后雙側(cè)對稱幾乎也是難以實現(xiàn)的，因此術(shù)前的解釋和宣教能讓患者降低術(shù)后對稱性相關(guān)的期望值，對于提升術(shù)后患者的滿意度是十分重要的[2-3]。

部分患者因為形態(tài)不佳而尋求二次手術(shù)的目標(biāo)區(qū)域在于側(cè)胸壁或乳房外側(cè)界。在側(cè)胸壁脂肪冗余時，乳房外側(cè)界與側(cè)胸壁之間的過渡并不明確，此類患者在初次手術(shù)后可能已取得了滿意的乳房大小及形狀，此時對側(cè)胸壁進(jìn)行充分的吸脂已足夠，而不需要進(jìn)行二次乳房縮小術(shù)[3，5]。

1.3 復(fù)發(fā)性巨乳癥

真正的復(fù)發(fā)性巨乳癥，或乳房縮小術(shù)后乳房腺體及脂肪組織肥大的再進(jìn)展是相對少見的情況。其可能的原因包括患者體重增加幅度大、妊娠及哺乳后體內(nèi)雌激素水平的變化。因此，對于青少年乳房肥大的患者需術(shù)前充分告知復(fù)發(fā)可能[9-10，20]。復(fù)發(fā)性巨乳癥另一個不容忽視的重要潛在原因是乳房惡性腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展，特別是單側(cè)復(fù)發(fā)性巨乳癥。因此，術(shù)前對于乳房的腫瘤學(xué)篩查至關(guān)重要[21-22]。

2 手術(shù)時機(jī)

實施二次乳房縮小整形術(shù)與初次手術(shù)的時間間隔應(yīng)從水腫消退期、NAC 血運(yùn)保障這兩個方面加以考慮。首先，術(shù)后早期乳房的形狀會發(fā)生比較大的變化，直至術(shù)后6～9 個月時達(dá)到相對穩(wěn)定，至術(shù)后1 年時變化不再明顯[23-24]。對乳房縮小術(shù)后三維形態(tài)變化的研究表明，隨著水腫的消退，術(shù)后3 個月內(nèi)乳房體積縮小了8%～14%。因此，在考慮二次手術(shù)前，應(yīng)該確保有足夠的時間允許腫脹消退，使得雙側(cè)乳房具有穩(wěn)定的美學(xué)效果[25-26]。術(shù)后即刻的輕度雙側(cè)不對稱在水腫期結(jié)束后明顯減小，可以避免二次手術(shù)。其次，由于二次手術(shù)存在破壞初次手術(shù)保留的為NAC 供血的組織蒂的可能性，因此Ghareeb 等[4]建議在有限的減容、單純的乳房下極組織楔形切除、不抬高或僅有限小幅度抬高NAC 位置的情況下，二次乳房縮小術(shù)最早可以在初次手術(shù)后4～6 個月進(jìn)行；但若二次手術(shù)擬重新解剖為NAC 供血的組織蒂、大幅度提升NAC 位置并進(jìn)行更為積極的減容時，建議至少等待1 年后再行手術(shù)較為穩(wěn)妥，以減小NAC 部分或全部壞死的風(fēng)險。

3 術(shù)前評估

由于擬接受二次乳房縮小整形術(shù)的患者年齡、癥狀、乳房形態(tài)及既往史等方面都有差異，患者的手術(shù)目標(biāo)也各有不同，因此需要在術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評估。評估內(nèi)容主要包括癥狀性評估、形態(tài)學(xué)評估以及系統(tǒng)性評估等三大方面。

巨乳癥以乳房重量的增加并伴有下垂為顯著特征，由此而來的癥狀應(yīng)在二次手術(shù)前進(jìn)行完整回顧。首先需要了解患者在初次手術(shù)前即存在的癥狀和輕重程度，以及術(shù)后癥狀的緩解情況；其次要明確患者初次手術(shù)后存在的癥狀，尤其是初次手術(shù)后又新出現(xiàn)的不適主訴。研究顯示，乳房肥大人群中可能出現(xiàn)的典型癥狀主要包括頸部酸痛、肩部酸痛、上背部酸痛、上臂酸痛、手臂麻木、乳房下極或下皺襞處皮疹、內(nèi)衣肩帶勒痕等7 種。出現(xiàn)上述癥狀中的兩種或兩種以上時，手術(shù)可能給患者帶來更多功能學(xué)方面的獲益[27-28]。

二次手術(shù)前的美學(xué)評估則應(yīng)側(cè)重于乳房大小、體積分布、形態(tài)的明顯改變，并重點關(guān)注導(dǎo)致改變的原因，以及雙側(cè)乳房變化的同步和對稱。臨床應(yīng)進(jìn)行徹底的乳房體格檢查，重點是皮膚彈性及質(zhì)量、乳房腺體組織過多的區(qū)域，并依據(jù)NAC、乳房下極組織量、乳房下皺襞三者的關(guān)系，以判斷是否存在真性或假性下垂，最后應(yīng)評估初次手術(shù)后的瘢痕情況，以及乳暈形態(tài)是否因瘢痕牽拉而增大或變形[2-3]。

對于復(fù)發(fā)性巨乳癥患者，評估潛在的全身性系統(tǒng)因素十分必要。問診應(yīng)關(guān)注患者近期整體的健康狀態(tài)、體重的變化，以及初次術(shù)后是否有妊娠和母乳喂養(yǎng)等情況。上述所有因素都有可能會導(dǎo)致乳房大小的變化[6，13]。雖然既往研究顯示，乳房縮小術(shù)可能會降低患者乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，但針對短期內(nèi)巨乳癥復(fù)發(fā)，尤其是單側(cè)乳房巨乳癥復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)格外關(guān)注復(fù)發(fā)側(cè)乳房體格檢查的情況，包括局部是否存在增大質(zhì)硬的乳房腫物、擠捏乳頭是否有分泌物溢出及溢出物性質(zhì)、皮膚是否出現(xiàn)橘皮樣改變，這些變化可能與乳腺癌有關(guān)。此外，乳房超聲、X 線鉬靶、乳腺磁共振等影像學(xué)檢查對于復(fù)發(fā)性巨乳癥患者的乳腺癌篩查至關(guān)重要[21-22]。

4 二次乳房縮小整形術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及術(shù)式選擇

4.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

二次乳房縮小術(shù)復(fù)雜程度高，術(shù)中常會造成NAC 的血液供應(yīng)受損而導(dǎo)致NAC 壞死。據(jù)報道，二次乳房縮小術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率20%～60%，遠(yuǎn)高于初次乳房縮小整形術(shù)[1，9]。因此，深入了解支持NAC 血供的解剖基礎(chǔ)是二次手術(shù)成功的必要條件。多項解剖學(xué)及影像學(xué)研究表明，乳房的血液來自于胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈、腋動脈和肋間前動脈的分支[29]。初次乳房縮小整形術(shù)后，NAC 的血供不僅包括了原有的蒂部，同時也涵蓋了周圍皮瓣延遲作用新生的血管，二期乳房縮小術(shù)時需要考慮到這點。盡管目前對于NAC 的血供來源已研究相對透徹，但不同個體間NAC 的灌注差異較大，即使同一患者的兩側(cè)乳房也可能存在不同的模式[30]。因此，針對二次乳房縮小整形術(shù)NAC 的血供選擇存在爭議，尤其是初次手術(shù)的蒂信息未知情況下，是重新解剖初次手術(shù)時所保留的組織蒂，還是使用不同的蒂并依賴于任意模式的血液供應(yīng)進(jìn)行二次修復(fù)，一直存在爭論，沒有明確的共識。

4.2 術(shù)式選擇

針對二次手術(shù)時NAC 的處理，早期研究建議二次手術(shù)時將NAC 重新上提、定位，如果已知初次手術(shù)時的蒂部信息，則應(yīng)以初次手術(shù)保留的蒂為基礎(chǔ)；但當(dāng)無法獲取初次手術(shù)信息時，則應(yīng)使用游離乳頭移植。Ahmad 等[1]在2012 年的一項垂直瘢痕二次乳房縮小整形術(shù)的回顧性研究中建議，如果NAC 處于理想位置不需上提，只需通過垂直切口楔形切除乳房下極組織即可；如果需上移NAC＜5 cm，則建議采用一定厚度的上蒂，如果＞5 cm 則采用內(nèi)上蒂，并去除表皮以保留真皮深部及下方組織的血液循環(huán)。該研究結(jié)果顯示，采取上述評估方式并選擇不同的手術(shù)方案不會產(chǎn)生NAC 血運(yùn)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。但是，Austin 等[5]認(rèn)為，上述蒂部選擇方案應(yīng)將上蒂或內(nèi)上蒂的長度與基底寬度限制在1∶1 甚至更低，才能保證NAC 充足的血液供應(yīng)。

Mistry 等[6]回顧性分析了90 例接受二次乳房縮小整形術(shù)的患者，其中86%的患者采取了任意模式的NAC 血液供應(yīng)，術(shù)后僅2 例患者出現(xiàn)單側(cè)乳暈邊緣輕度的部分缺血表現(xiàn)，但乳頭本身未見壞死。由此總結(jié)出二次乳房縮小整形術(shù)的4 個關(guān)鍵原則：①NAC 可通過去除表皮而非重新解剖出新的蒂部來實現(xiàn)提升；②在乳房的下極及外側(cè)切除過多的乳房組織；③減容的同時輔以吸脂，以達(dá)到上移乳房下皺襞的效果；④避免水平切除新乳房下皺襞以下的皮膚，因為此處的皮膚原屬胸壁，若水平切除則可能會使術(shù)后乳房下皺襞再次降低，故應(yīng)保留該處皮膚并加壓包扎，使其與胸壁粘連，若此處皮膚冗余明顯，則應(yīng)在新乳房下皺襞上方經(jīng)橫行切口予以去除。

2019 年，Spaniol 等[2]回顧性分析并比較了術(shù)前已知初次手術(shù)蒂部信息與未知蒂部信息時二次乳房縮小術(shù)術(shù)后的結(jié)局。初次手術(shù)信息已知時，二次手術(shù)采用首次手術(shù)時所采用的蒂部組織；在未知的情況下，則采用改良中央蒂技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。該技術(shù)通過保留NAC 下方中央部組織中存在或延遲新生的血管，同時保留NAC 上、下方的血管蒂，從而保證了NAC 的血液供應(yīng)。該研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)NAC 相關(guān)并發(fā)癥，其他并發(fā)癥兩組間也未見明顯差異，認(rèn)為改良中央蒂技術(shù)是首次手術(shù)蒂部信息未知病例的極佳選擇。

近期一項涉及全球8 個地區(qū)5 000 多名醫(yī)生的國際乳房整形趨勢網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷顯示，大多數(shù)來自拉丁美洲、中東、中亞和歐洲地區(qū)的醫(yī)生會在二次乳房縮小整形術(shù)中選擇應(yīng)用上蒂（34.8%）及內(nèi)上蒂（32.2%）以重新定位NAC 的位置，而來自北美的大多數(shù)外科醫(yī)生二次手術(shù)時會優(yōu)先選擇下蒂[3]。因此，目前無法從既往研究中針對二次手術(shù)蒂部的選擇得出明確的建議，今后仍需更多的高質(zhì)量、前瞻性臨床試驗，以明確距離初次手術(shù)多久、采取何種類型的組織蒂才能充分保證二次手術(shù)的NAC 血運(yùn)安全性。

5 小結(jié)及展望

二次乳房縮小術(shù)，因初次手術(shù)改變了NAC 血供的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)而極富挑戰(zhàn)。二次手術(shù)的時機(jī)選擇，以及為NAC 供血的組織蒂的選擇，已知的研究結(jié)果存在差異，尤其是在初次手術(shù)蒂部信息未知的情況下。因此，今后需要高質(zhì)量前瞻性的研究來提供循證醫(yī)學(xué)實踐指南。