腦卒中后尿失禁的早期治療與康復護理現狀

李齊宇，李 寧，曹紅京

（1.北京市隆福醫院神經內科，北京，100010；2.北京市隆福醫院護理部，北京，100010）

近年來國內老齡化趨勢加重，腦卒中因其高發病率、致死率及致殘率嚴重威脅著人民群眾的財產及生命安全。腦卒中后腦組織缺血，腦細胞凋亡，大腦神經功能受損，腦卒中后患者可見多種功能障礙［1］，其中尿失禁作為腦卒中患者術后常見且嚴重的并發癥之一，在腦卒中術后患者中的發生率為28%～80%［2］。卒中后患者發生尿失禁會嚴重影響術后患者的預后和日常生活、工作質量，加重術后患者的經濟負擔，同時也會導致術后患者出現不良情緒，不利于患者康復［3］。本文綜述了我國腦卒中后尿失禁的早期治療與康復護理服務現狀，現報告如下。

1 治療

1.1 藥物治療

目前卒中后尿失禁尚無特效治療藥物，常用的中樞藥物主要包括：平滑肌松弛劑、抑制中樞膀胱細胞活動的中樞抗乙酰膽堿興奮藥和拮抗劑以及組胺受體激動劑。鈣通道拮抗藥及其代表藥物為苯甲尼莫地平，藥理反應機制研究表明了它可通過阻斷位于谷氨酸下游的鈣信號使該通路阻止鈣通道內流［4］。芬戈莫德是一種抑制神經胺-1-十二磷酸鹽刺激受體的高親和力性受體激動劑，主要藥理機制之一是可以阻止膠質淋巴細胞從大腦淋巴結內部外出，從而可以限制膠質淋巴細胞通過浸潤進入小腦，從而進一步抑制小腦的膠質淋巴細胞和巨噬細胞的細胞局部性刺激活［5］。

1.2 康復訓練

早期介入康復訓練可顯著降低腦卒中患者病死率及致殘率［6］。護理人員應積極配合康復師指導、督促患者積極進行早期康復訓練。早期的康復治療手段可以重建人體膀胱肌的功能，使骨盆底部的肌肉恢復功能［7］，這些也是目前治療卒中后尿失禁的有效治療手段。膀胱再排尿訓練的主要工作原理功能是：通過收縮骨盆底肌肉和防止性滲漏肌肉來有效壓抑女性排尿時的欲望，逐步恢復增強正常膀胱血液容量，重建正常膀胱運動功能［8］。具體步驟細分如下：①恥骨肌恢復訓練，是通過患者排尿時主動停止中斷、再繼續進行排尿、反復鎮壓訓練，有助于患者尿道括約肌功能恢復；②盆底肌恢復訓練，可以直接加強患者控尿能力，比如收腹提肛法和沖動下蹲法；③綜合訓練，主動排尿鎮壓方式、沖動排尿鎮壓等多種方法提高患者膀胱括約肌力和控制排尿鎮壓能力［9］，具體方法主要是通過指導頻尿患者恢復排尿時主動中斷5~10 s，待患者尿道壓力有明顯提升后的緊縮感后可再繼續恢復排尿。④腹部按摩的方法訓練左側膀胱：雙手搓揉溫熱左右手掌，將左右手掌心輕輕置于左側膀胱開口處，順手反時針或逆方向反復按摩3~4 min，力度由輕及重再由重及輕。⑤意念喚醒訓練：可進行快速排尿以及意識喚醒訓練。

1.3 手術治療

當患者病情持續進展或者其他保守治療方法無效時，應該優先考慮進行手術治療。隨著微創外科治療技術的不斷發展，無痛高張力膀胱吊帶術已在臨床中廣泛應用［10］，較傳統的微創手術治療方法而言，這種吊帶術式尤其適用于一些女性患者，特別是一些患有壓力性尿失禁疾病的女性患者［11］。該膀胱手術主要通過有效提高單側膀胱頸和雙側尿道的結合位置，增大雙側膀胱頸和尿道后角，達到有效增強膀胱尿道引流阻力的臨床治療目的。臨床通過術前患者心理康復支持和術后會陰康復護理，同時加強術后對個人病情的心理監測和身體觀察和心理記錄、及時發現術后患者的不良反應，對術后患者定期進行術后排尿康復護理、疼痛康復護理以及術后并發癥康復護理，及患者出院術后指導等多種護理治療措施都可取得理想的早期治療效果。

1.4 中醫治療

中醫理論認為中風后尿失禁的主要病位在膀胱，而膀胱的功能主要依賴體內腎氣的運動轉化。體內腎氣不足則會影響患者膀胱正常開闔，從而影響膀胱的正常儲存尿液和排尿功能，最終導致尿失禁［12］。中醫治療尿失禁常見的治療手段有艾灸、針刺、穴位調理、按摩等方法。

1.4.1 艾灸：艾葉具有清熱溫經散寒、扶正祛邪的功效，同時使用生姜溫中行氣，兩者配伍使用可以有效疏通人體經絡、溫補人體腎陽，從而改善腎氣不足導致的尿失禁。因此泌尿科護理人員可以運用艾灸的方法，通過辨證確定可以幫助調理局部膀胱排尿功能的相關穴位［13］，進行穴位的艾灸，以幫助尿失禁患者快速恢復，同時增強局部膀胱對人體尿液的生理約束，及時調節膀胱功能，從而達到有效治療尿失禁的目的。隔姜灸也可廣泛用于急性中風后尿失禁的預防治療，具體操作：一般建議隔姜灸中極、關元、神闕、氣海等穴位，將姜片用針扎若干個小孔，將艾條點燃后放置于每片生姜上，隔姜艾灸10～20 min，直至局部皮膚微微潮紅。

1.4.2 針刺：針刺是中醫常見的治療手段，研究［14］表明，腦卒中后尿失禁是由于排尿神經中樞暫時或者長期永久性功能受損，可以通過使用針刺尿道增壓法有效提高尿道血管感覺神經，增加尿道興奮性，促進尿道外括約肌反復收縮的能力，溫攝膀胱，補氣升陽，進而達到約束小便的作用。尿失禁的針刺建議穴位包括中極、百會、腎腧、三陰交、會陰穴、氣海、足三里、陰陵泉等［9］。

1.5 其他治療

生物電磁波刺激也是臨床上治療非泌尿道性失禁的主要方法之一［15］。生物反饋式的電磁波刺激是通過向局部盆底肌肉傳遞輕微的磁電流，以電刺激引起盆底盆下肌肉局部神經元的收縮，達到有效增強盆底肌肉神經控制力的刺激作用。研究［16］顯示，采用西醫聯合穴位中頻器和電磁波刺激，加上Kegel運動療法治療卒中后的尿失禁，可以強化盆底部盆下肌群的彈性興奮抑制作用，改善盆底肌力和尿失禁時的癥狀，有效率高達90%以上。

2 護理

2.1 病情診斷評估

及時準確的病情評估、全面的檢查了解病情是及時給予腦卒中患者有效治療措施的重要前提和技術基礎。評估內容主要包括：引起原位性發病的各種誘因、環境因素、患者如廁排便能力、認知功能水平和尿失禁的各種類型及嚴重程度［17］。

2.2 皮膚日常護理

尿失禁早期，患者經常會出現腰骶尾部皮膚紅腫、皮炎、壓瘡，更甚者還會出現會陰及腰部慢性皮炎，主要發病原因可能是會陰部皮膚被大量尿液直接刺激，且長期處于潮濕狀態，再加上皮膚間的摩擦力逐漸增加，進而引發皮膚破潰、紅腫等異常現象。因此做好針對尿失禁早期患者的腰部、骶尾部及會陰部皮膚日常護理工作意義重大。局部護理措施包括：①為了保持卒中患者會陰部的干燥和清潔，及時更換尿墊；②為了預防局部皮膚出現濕疹，保持會陰局部皮膚的干燥、清潔，如果已經開始出現肌膚皮疹，可以遵照醫囑及時給予防疹藥物并及時擦拭；③對于采用特制的或臥床更換尿袋或者接尿器等方法的腎炎患者，注意盡量防止長時間日光直射或者暴曬，使用接尿器后要保持清潔，可以定期用水沖洗并晾干、消毒。④對于使用保鮮袋療法的男性患者，及時更換新的保鮮膜袋，對于一些男性包莖患者還可以定期加強龜頭及外包皮、陰莖、會陰部位及皮膚等傷口處的清潔，用少量溫水定期沖洗清潔，保鮮袋應注意保持存放在一個通風、干凈、整潔的室內環境中。

2.3 心理健康護理

腦卒中后尿失禁患者容易產生一系列不良情緒，例如：產生自卑心理、出現抑郁性傾向、孤獨等不良情緒或其他心理障礙。護理人員在參與護理患者工作中時要耐心傾聽患者的訴求，并鼓勵患者講出自己的不良情緒，宣泄自己的情感。患者及時說出自己的不良情緒有利于健康心理的營造［18］。

2.4 建立規律的生活習慣

護理人員根據患者個體情況制定規律的生活、飲食、運動計劃，并幫助訓練定時飲水排尿，同時幫助重建正常定時飲水和排尿的好習慣。①正常成人每日飲水量到達到2000 mL，但是不得用咖啡、奶茶、可樂等飲品來替代。主要康復措施內容包括首先控制卒中患者日常飲食，減少飲水，制訂患者相應的護理計劃；②固定護理訓練期和排尿護理時間，對無嚴重泌尿系統性感染病史的患者也可給予長期間歇性清潔護理導尿；③對腦卒中后尿失禁患者進行心理指導和生活建議。④指導建議患者按時開始排尿時，通過快速收腹提肛反復運動、放松等運動方式抑制尿急時的癥狀；⑤指導建議患者控制排尿量的過程中，需要有意識地控制排尿速度，患者可在每次按時排尿后做10 min以上的會陰部括約肌等主要肌肉群的收縮反復運動，有助于獲得較好的排尿效果。

3 小結

尿失禁是腦卒中常見并發癥之一，臨床發生率相對較高，嚴重影響卒中患者及其家庭成員的生活質量。腦卒中后尿失禁患者應采取有效的臨床治療、護理及定期康復訓練，及時有效解除患者排尿功能障礙，增強卒中患者回歸正常家庭生活的信心，改善其生活自理能力，提高卒中患者家庭生活質量。