基于帕累托圖及魚骨圖分析的醫(yī)院中藥飲片代煎服務(wù)質(zhì)量提升的探索與實踐

呂艷艷，吳曉龍，王昭，吉建

作者單位：河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）藥品調(diào)劑科，河南 洛陽 471002

中藥飲片代煎是醫(yī)療機構(gòu)接受病人委托對中藥飲片進行煎煮加工的一種服務(wù)，可以為病人提供更專業(yè)、便捷的中藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)中藥代煎服務(wù)需求量逐年增長，然而，如何做好中藥代煎服務(wù)質(zhì)量控制，保障病人臨床用藥安全、有效，是醫(yī)療機構(gòu)亟待解決的問題［1-2］。帕累托圖分析和魚骨圖分析已在醫(yī)藥領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用［3-5］，但是還未見在中藥代煎服務(wù)領(lǐng)域中的相關(guān)應(yīng)用報道，本研究這兩種方法，對河南省洛陽正骨醫(yī)院中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題進行統(tǒng)計分析，確定服務(wù)質(zhì)量問題及問題的根本原因，并采取相應(yīng)整改措施，持續(xù)改進，取得顯著成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料整理河南省洛陽正骨醫(yī)院2020年1—6月（整改前）和2020年7—12月（整改后）的《中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題登記表》，對代煎服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題予以分類、統(tǒng)計。并制作《中藥代煎綜合服務(wù)能力自我評價表》，對比活動前后煎藥人員中藥代煎綜合服務(wù)能力的綜合評分。

1.2 方法

1.2.1 評價方法 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號）、《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》（國務(wù)院令第23號）等對中藥代煎服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題進行評價。

1.2.2 帕累托圖繪制 將所有中藥代煎服務(wù)問題分類并按照構(gòu)成比降序排列，以中藥代煎服務(wù)問題例數(shù)為縱坐標做直方圖，以累計百分比為縱坐標做折線圖，以中藥代煎服務(wù)問題類別為橫坐標，再以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖結(jié)合，形成一條由左至右逐步上升的帕累托圖曲線［6］。

累計百分比=（當前中藥代煎服務(wù)問題發(fā)生頻次+當前中藥代煎服務(wù)問題之前所有服務(wù)問題發(fā)生頻次之和）/總頻次×100%。

1.2.3 魚骨圖繪制 針對“1.2.2”項找出的中藥代煎服務(wù)主要問題，列出所有影響因素，對其歸類后，繪制魚骨圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥代煎服務(wù)問題類別及帕累托圖繪制2020年1—6月中藥代煎服務(wù)問題分類，見表1。中藥代煎服務(wù)問題帕累托圖，見圖1。中藥代煎服務(wù)問題主要（A類）為：煎藥量誤差（24.22%）、藥味/顏色差異（18.16%）、未核對處方藥物（15.87%）；中藥代煎服務(wù)問題次要因素（B類）為：發(fā)藥錯誤（6.47%）；中藥代煎服務(wù)問題一般因素（C類）為：標簽錯誤（5.64%）、等待領(lǐng)藥時間長（3.76%）等。

表1 整前改中藥代煎服務(wù)問題類別及因素類型

圖1 整改前中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題帕累托圖

2.2 中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題魚骨圖分析由醫(yī)院藥事管理及藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)院主管中藥師及煎藥經(jīng)驗豐富的工作人員共同參與，通過頭腦風(fēng)暴，針對中藥代煎服務(wù)主要問題（煎藥量誤差、藥味/顏色差異、未核對處方藥物等）進行討論，從人員、環(huán)境、方法、制度、設(shè)備五方面，綜合分析其原因，繪制出魚骨圖，見圖2。

圖2 醫(yī)院中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題原因分析魚骨圖

2.3 整改措施①建立中藥飲片代煎服務(wù)項目監(jiān)管小組，以煎藥房組長擔任項目管理小組組長，負責組織專業(yè)中藥師每月定期對中藥代煎服務(wù)進行抽查及質(zhì)量評定工作，加強重點環(huán)節(jié)管理，確保各項服務(wù)工作的有序進行。②制定中藥煎藥標準化操作流程及工作管理規(guī)范，如：按照處方信息對中藥飲片進行核對，并對特殊煎煮方法的藥品進行標識，合理設(shè)定浸泡、煎煮時間及加液量，發(fā)藥時核對病人信息，煎藥完成后煎藥設(shè)備的清洗及工作環(huán)境的清潔等。③制定相關(guān)崗位職責如：處方審核、收藥、煎藥登記、浸泡與煎煮、包裝、質(zhì)量檢查、標簽的粘貼、核對發(fā)藥及用藥指導(dǎo)等相關(guān)崗位工作細則，通過明確各項崗位職責，規(guī)范操作，減少人為差錯。④加強中藥代煎服務(wù)的信息化建設(shè)。如：完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），建立中藥飲片代煎監(jiān)管模式，探索建設(shè)中藥飲片質(zhì)量追溯和中藥代煎服務(wù)實時查詢等功能，形成系統(tǒng)處方分流、作業(yè)預(yù)警、服務(wù)效果評價與反饋制度，使整個過程構(gòu)成一個閉環(huán)的服務(wù)管理體系。⑤完善崗位技能培訓(xùn)。定期對煎藥人員進行中藥煎藥相關(guān)理論知識及崗位操作技能培訓(xùn)，如：處方的審核、中藥煎煮方法、煎藥設(shè)備及包裝設(shè)備使用、清潔及保養(yǎng)、計算機信息系統(tǒng)的維護等培訓(xùn)。并針對影響中藥代煎服務(wù)質(zhì)量的主要問題進行專項培訓(xùn)。⑥完善績效考核機制。長效管控，責任到人，并將其納入煎藥人員的績效考核中，不斷改進煎藥服務(wù)工作。

2.4 中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題對比2020年1—6月中藥代煎服務(wù)人次共計7 106人，出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問題479例，占比6.74%。2020年7—12月中藥代煎服務(wù)人次9 879人，出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問題共計184例，占比1.86%，詳見表2。整改后醫(yī)院中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題（A類）發(fā)生率均有下降，詳見表3。

表2 2020年1—12月中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題統(tǒng)計

表3 整改前后醫(yī)院中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題（A類）比較/例（%）

2.5 整改前后煎藥人員中藥代煎綜合服務(wù)能力自我評分情況比較整改后煎藥人員中藥代煎服務(wù)能力綜合評分及各項目評分均高于整改前，見表4。

表4 整改前后12名煎藥人員中藥代煎綜合服務(wù)能力自我評分情況比較/（分，±s）

表4 整改前后12名煎藥人員中藥代煎綜合服務(wù)能力自我評分情況比較/（分，±s）

評分項目操作規(guī)范程度操作熟練程度處方審核能力用藥指導(dǎo)能力信息化技術(shù)接受程度總分整改前得分2.17±0.72 1.92±0.67 1.08±0.67 1.33±0.49 1.08±0.79 7.58±2.43整改后得分2.75±0.45 2.58±0.51 2.17±0.58 1.92±0.79 1.75±0.62 11.17±1.34 t值-3.92-4.69-7.29-3.92-4.69-7.18 P值0.002 0.001<0.001 0.002 0.001<0.001

3 討論

帕累托圖分析結(jié)果顯示，中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題的主要類型是煎藥量誤差、藥味/顏色差異、未核對處方藥物、特殊煎煮方法未標識和未對病人進行用藥指導(dǎo)。煎藥量主要與加水量、藥材吸水系數(shù)及蒸發(fā)量有關(guān)。多數(shù)煎藥人員煎煮中藥時，未能參照加水公式，進行加液量的計算，而是按照經(jīng)驗盲目地加水，從而使出藥量與處方劑數(shù)不符。另外，目前中藥飲片煎煮加水量公式?jīng)]有統(tǒng)一的標準，多是按照飲片的總重量計算，顧一凡等［7］通過測定311種常用中藥飲片吸水系數(shù)，發(fā)現(xiàn)各類飲片吸水系數(shù)不同，利用信息化系統(tǒng)，將各種飲片的吸水系數(shù)錄入計算機系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)對接，從而把加水量控制在合理的范圍之內(nèi)，是一種簡捷、直觀、有效的方法；藥味/顏色誤差主要與藥材浸泡時間、煎煮時間、煎煮溫度、煎煮方法及飲片質(zhì)量有關(guān)。浸泡往往是較易忽視的操作環(huán)節(jié)，而這一環(huán)節(jié)尤其重要。中藥飲片經(jīng)炮制后，多質(zhì)地堅硬，隨著溫度的升高，飲片細胞壁的半透膜滲透性將發(fā)生改變，同時蛋白質(zhì)受熱凝固，淀粉糊化等均會影響有效成分的滲出，所以浸泡的時間要根據(jù)飲片的質(zhì)地和化學(xué)成分而定。如：大黃短時間的煎煮或者浸泡，有利于雙蒽醌苷類和蒽醌苷類成分的煎出，發(fā)揮其瀉下功效，長時間的煎煮或浸泡有利于鞣質(zhì)類成分的煎出，發(fā)揮清熱解毒功效［8-9］；配伍嚴謹是中醫(yī)辨證論治過程中的關(guān)鍵法則，而準確調(diào)劑是保障配伍嚴謹?shù)闹匾h(huán)節(jié)，正所謂“中醫(yī)秘而不傳在劑量”，劑量變化，方藥的功效、主治可能就會發(fā)生一定的變化，所以煎煮前應(yīng)按照處方核對，防止少取、漏取、錯取藥物組成［10］；特殊煎煮方法有先煎、后下、烊化、兌服、沖服等，如：大承氣湯中的大黃需后下，為保全其瀉下之力；溫脾湯中的附子需先煎0.5~1.0 h，使湯劑中烏頭堿盡可能地水解為烏頭次堿，降低藥物的毒性［11-12］。正確的煎煮方法是提高湯劑質(zhì)量、確保藥物療效的前提，因此，煎煮前，對特殊煎煮方法明顯標識，是防止煎煮過程中差錯的發(fā)生有效途徑之一，這對煎藥人員的專業(yè)基礎(chǔ)知識和職業(yè)道德提出了較高的要求。

病人對于中藥湯劑用藥知識缺乏，如湯劑服用時間、服藥禁忌、服藥次數(shù)、特殊人群用藥、不良反應(yīng)處理、中西藥聯(lián)合用藥等［13］，為了保證達到預(yù)期療效，本研究梳理出31條原因，篩選出6條要因：①缺乏中藥代煎服務(wù)相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范與制度；②缺乏標準化操作及服務(wù)流程等；③崗位職責不明確；④崗位技能培訓(xùn)流于形式；⑤績效考核機制不完善，執(zhí)行不力；⑥信息化設(shè)備落后，人員接受程度差。

針對上述原因，采取措施，持續(xù)優(yōu)化，使我院中中藥代煎服務(wù)質(zhì)量問題發(fā)生率降低，煎藥人員中藥代煎綜合服務(wù)能力評分提高。說明帕累托圖及魚骨圖分析的方法可以運用于醫(yī)院中藥代煎服務(wù)質(zhì)量提升，使醫(yī)院代煎服務(wù)標準化、規(guī)范化和制度化，能夠取得良好的社會效益及經(jīng)濟效益。

隨著《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于推進中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展的指導(dǎo)意見》的出臺，如何使中藥代煎服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展趨勢相適應(yīng)，需要積極的實踐與探索［14］。延伸中藥代煎服務(wù)模式，開展中藥代煎配送服務(wù)［15］。構(gòu)建中藥代煎配送服務(wù)風(fēng)險指標評價模型，降低配送風(fēng)險損失，提高配送效益［16］，安全用藥，需要建立醫(yī)、藥、護相互協(xié)作模式，充分發(fā)揮藥師的工作能動性，實現(xiàn)中藥合理用藥監(jiān)管的可持續(xù)改進［17］。