維持性血液透析病人尿毒癥腦病發病危險因素分析

鄔政付，李正勝，謝娟，張雄峰，王葉，黃海平，李穎

作者單位：貴州中醫藥大學第二附屬醫院腎內科，貴州 貴陽 550001

尿毒癥腦病（UE）是終末期腎臟病（ESRD）病人嚴重的并發癥之一［1］，隨著病情進展可出現寡言、淡漠、意識障礙，而重癥病人可出現譫妄狀態、昏迷、撲翼樣震顫，甚至出現癲癇局限性發作或全身大發作［2］。UE多發生在進入透析治療之前的尿毒癥期病人，國外報道其發病率高達60%［3］，積極血液凈化治療可顯著降低其發病率及改善預后［4］，但臨床上仍有部分長期維持性血液透析（MHD）病人可觀察到UE的發生［5］，且大部分UE早期診斷及早期治療可最大限度減少病人的腦損傷［6］。鑒于此，本研究通過對44例MHD并發UE的病人進行回顧性分析，總結發病獨立危險因素，為預防MHD病人UE的發生提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據病例納入標準，收集2013年1月至2021年9月貴州中醫藥大學第二附屬醫院血液凈化中心MHD病人，符合UE診斷標準者納入腦病組（共44例）；采用單純隨機抽樣法抽取每例UE病人發病同時期（按季度劃分）的非腦病病人1例，納入對照組（共44例）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：①進入MHD治療前診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期者；②透析齡≥3個月者；③病例收集期間有包括血常規、血生化、全段甲狀旁腺激素等檢驗結果者；④既往否認神經精神疾病史者。UE診斷標準：目前UE尚無統一的診斷標準，本研究中UE的診斷標準參照王質剛主編的第4版《血液凈化學》［7］擬定：①符合慢性腎衰竭尿毒癥期診斷；②出現進行性全腦功能障礙（早期主要表現為疲乏、失眠、注意力不集中、性格改變、抑郁、記憶力減退和判斷失誤等，晚期可出現肌痙攣、抽搐、昏迷等，伴或不伴撲翼樣震顫）；③影像學檢查排除腦血管意外性疾病及阿爾茨海默病等其他表現為認知功能障礙的疾病。排除標準：①UE發病前1周內服用抗生素類藥物者；②有長期飲酒史者；③其他系統相關的代謝性腦病如肺性腦病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、藥物性腦病等；④其他透析相關的神經系統疾病如透析失衡綜合征、透析性癡呆、wer?nicke，s腦病等。

1.2 方法比較兩組病人性別、年齡、感染合并率、糖尿病合并率、每周透析10 h以上比率、血尿素氮、血肌酐、血清β2微球蛋白（β2-MG）、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血紅蛋白濃度（HGB）、血清白蛋白（ALB）、尿素清除指數（Kt/V）≥1.2比率等臨床資料，將兩組間差異有統計學意義的因素作為自變量，納入二元logistic回歸分析，確立UE的獨立危險因素。Kt/V值計算應用Daugirdas第二代對數公式：Kt/V=-In（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W，其中In是自然對數；R=透析后BUN/透析前BUN；t為透析時間（h）；UF是超濾量（L）；W是透析后體質量（kg）。

1.3 統計學方法運用SPSS 26.0系統，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗（不服從正態分布，采用非參數檢驗），結果以±s表示，不服從正態分布，采用中位數（下、上四分位數）表示，即M（P25，P75）。P<0.05，認為差異有統計學意義。將兩組間具有統計學差異的變量納入二元logistic回歸模型，分析獨立相關因素。

2 結果

計數資料分析結果顯示：兩組病人性別、糖尿病合并率之間差異無統計學意義（P>0.05），兩組間感染合并率、每周透析10 h以上比率及Kt/V≥1.2比率之間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組維持性血液透析（MHD）病人計數資料比較/例數（%）

計量資料分析結果顯示：兩組病人年齡、血尿素氮、血肌酐、β2-MG、iPTH等比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間HGB、ALB比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組維持性血液透析（MHD）病人計量資料比較

腦病組與對照組病人在感染合并率、每周透析10 h以上比率、HGB、ALB、Kt/V≥1.2比率等方面組間比較差異有統計學意義，故將上述因素作為自變量，UE發病情況作為因變量，納入二元logistic回歸分析，結果顯示：感染合并率OR>1，說明合并感染是UE發病的促使因素；Kt/V≥1.2比率，OR<1，說明Kt/V≥1.2是UE發病的抑制因素。詳見表3。

表3 尿毒癥腦病（UE）發病獨立危險因素logistic回歸分析結果

3 討論

由于血液凈化是目前UE最主要的治療方式［8］，進入維持性血液透析治療后，UE的發病率明顯降低，故而臨床往往忽略UE在MHD病人中的發病情況；作為MHD嚴重的并發癥之一，UE增加死亡風險，嚴重降低病人生存質量［9］。因此，積極預防MHD病人并發UE至關重要，行之有效的方法就是尋找并阻斷其可能的發病誘因。

炎癥狀態下，維持血腦屏障的星形膠質細胞受損［10］，尿毒癥毒素及炎性物質更容易通過血腦屏障流入大腦［2］，進一步損傷腦細胞，造成神經功能異常。大量的研究已證實，MHD病人較正常人群易感［11-13］，主要與高齡、嚴重貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病、透析不充分等因素有關［14-15］。本研究中44例腦病組病人合并感染36例（合并率81.81%），顯著高于對照組感染合并率6例（13.63%），（P<0.05）。此外，本研究結果還提示腦病組病人HGB、ALB及Kt/V≥1.2比率均明顯低于對照組（P<0.05），結合既往研究［14-15］推測：低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥及透析不充分既與MHD病人并發感染相關，同時又與UE的發病相關。因此，預防MHD人群并發UE，應積極預防感染，具體當從糾正貧血、糾正低蛋白血癥、提高透析充分性等方面著手。

感染類型及部位方面，本研究中腦病組所有感染病例均為細菌感染，其中呼吸系統感染22例，泌尿系感染5例，通路相關感染5例，消化系統感染4例，由于住院病例中病原微生物檢查結果不全，故本研究未能完成尿毒癥腦病合并感染的病原微生物種類及藥物敏感特點分析。

美國腎臟病基金會腎臟病質量預后組織推薦Kt/V為評估透析充分性的重要指標，且美國透析研究協作組推薦長期透析病人Kt/V值應>1.2。本研究結果中，Kt/V≥1.2比率是UE發病抑制因素，即Kt/V<1.2是UE發病的危險因素，腦病組病人Kt/V≥1.2比率顯著低于對照組（P<0.05），提示保證透析過程中Kt/V水平高于1.2，可預防MHD病人UE的發生。研究發現［16］，UE的發病與體內尿毒癥毒素蓄積關系密切，部分病人因經濟、透析耐受度及透析通路等原因長期透析不充分，導致體內尿毒癥毒素的蓄積，尤其以中、大分子毒素為主，而這些毒素的蓄積增加了UE的發病風險［17］。因此，增加MHD病人的透析充分性能減少其體內尿毒癥毒素的蓄積，降低UE發病風險。臨床上提升透析充分性的措施主要包括：使用高通量透析器、延長透析時間、使用動靜脈內瘺作為透析通路、提高泵控血流量、透析中充分抗凝、控制透析間期體重增長等［18-19］。

查閱既往研究顯示尿素氮、血肌酐在體內蓄積是UE發病的重要因素［20］；β2-MG及iPTH作為中、大分子量毒素，在高通透性及高生物兼容性透析模式才能獲得較高的清除效率［21］，由于透析充分性不足，中、大分子毒素在體內的蓄積也作為UE的重要因素［22］；而本研究結果中，兩組病人尿素氮、血肌酐、β2-MG、iPTH等組間比較，均差異無統計學意義，與既往研究結果不符，筆者總結原因如下：本研究中腦病組44例病人均于發病期間住院治療，入院后尿素氮、血肌酐、β2-MG、iPTH等檢驗項目血液標本多在血液透析/血液灌流治療后抽取，因此上述指標可能因透析清除而低于其真實水平。而44例對照組病人檢驗指標均來源于MHD病人每季度一次定期體檢查血項目，采血時間為透析治療開始前。因此對照組病人尿素氮、血肌酐、β2-MG、iPTH等檢驗結果較腦病組更接近真實水平。同樣基于考慮腦病組血液凈化治療對檢驗結果的影響，本研究未將電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結合力等）納入研究分析，因此本研究尚不能說明尿素氮、血肌酐、β2-MG、iPTH及電解質等指標與MHD病人UE發病的相關性。

綜上所述，合并感染及透析充分性不足（Kt/V<1.2）是MHD病人發生UE的危險因素，臨床上可通過降低感染發病率及提高透析充分性來預防MHD病人并發UE。