克羅恩病肛瘺病人焦慮抑郁發(fā)病現(xiàn)狀及影響因素分析

趙訪訪，陳玉根，馮澤宇，周巧

作者單位：1南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸外科，江蘇 南京 210000；2南京中醫(yī)藥大學附屬無錫中醫(yī)院肛腸外科，江蘇 無錫 214000

克羅恩病（CD）是一種來源不明的慢性復發(fā)性全身性炎癥性疾?。?-2］，從口腔至肛門口全消化道均可以受累，最常見于回腸末端，病變部位常呈跳躍性或不連續(xù)性分布，病變間黏膜可完全正常。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，常伴有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、貧血等全身表現(xiàn)［3］。肛瘺是CD中最常見的并發(fā)癥之一，稱為克羅恩病肛瘺（PFCD）。據(jù)估計，我國肛周并發(fā)癥的發(fā)生率約為30.3%～58.8%，并且其發(fā)病率正在逐年增加［4］，且肛周并發(fā)癥可先于CD的典型癥狀出現(xiàn)，其發(fā)生率約為5%～46%，其中肛瘺的發(fā)生率為4%～10%。本病病程冗長，反復發(fā)作，治療費用較高，且并發(fā)癥多、有癌變傾向，給病人帶來沉重的精神壓力和生活負擔，使病人生活質(zhì)量大大降低，甚至導致病人出現(xiàn)精神障礙問題，其中焦慮、抑郁最為常見。研究表明，約60%以上的CD病人伴有焦慮和/或抑郁狀態(tài)，處于疾病活動期的病人發(fā)生率更高［5］，而在PFCD病人中抑郁狀態(tài)更加嚴重，約為37%，甚至約13%的PFCD病人出現(xiàn)自殺傾向［6］。有研究表明，與健康對照組（焦慮、抑郁的發(fā)生率3.3%、6.7%）相比，PFCD病人焦慮、抑郁的發(fā)生率明顯較高，分別為45%、60%［7］。病人精神問題的管理對于疾病的治療具有較好的作用，然而目前關于PFCD病人精神障礙問題的發(fā)病狀況及相關影響因素的研究尚少，本研究通過分析PFCD病人焦慮抑郁狀態(tài)的流行病學特征及相關影響因素，為PFCD病人臨床身心指導提供理論支撐，以提高病人的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入的197例病例均來自于2020年9月至2021年7月至南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸外科住院部經(jīng)腸鏡及病理明確診斷的PFCD病人，病例資料由課題組人員進行記錄存檔，病人或其近親屬已簽署知情同意書，本研究獲南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準（2022NL-117-02）。采用臨床資料觀察表及微信問卷方式進行資料收集，在病人入院1～3 d內(nèi)進行資料收集，主要包括性別、年齡、病程、學歷、婚姻、吸煙史、肛周手術次數(shù)、并發(fā)癥等。

1.2 診斷標準CD的診斷標準：目前關于CD診斷的金標準尚不明確，主要參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》［8］。PFCD診斷標準：CD病人可通過肛周瘺管造影、內(nèi)鏡檢查、CT等確診為PFCD，其瘺管的典型臨床表現(xiàn)［9］是復雜性、多發(fā)性，可環(huán)繞肛管呈馬蹄形改變，且沿肛管括約肌間隙蔓延。

1.3 納入及排除標準納入標準：①符合PFCD的診斷標準；②年齡不限，男女不限；③依從性好，知情同意，可完成量表填寫。排除標準：①不符合西醫(yī)PFCD診斷標準；②有嚴重的并發(fā)癥或嚴重的原發(fā)性疾病的病人；③原發(fā)性焦慮抑郁病人；④除PFCD外的其他特異性肛瘺；⑤處在妊娠及哺乳期的女性病人；⑥拒絕配合、拒絕調(diào)研者。

1.4 癥狀自評量表本研究采用克羅恩病疾病活動指數(shù)（CDAI）評分、肛周疾病活動指數(shù)（PDAI）評分、抑郁癥篩查量表（PHQ-9［10］）、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7［11］），并依據(jù)各評分標準對病人的臨床癥狀及精神心理狀況進行評估。CDAI評分：CDAI<150分為緩解期，≥150分為活動期，其中150~220分為輕度，221~450分為中度，>450分為重度。PDAI評分：PDAI≤4分，肛周疾病活動處于緩解期，>4分為活動期。

1.5統(tǒng)計學方法將收集的病人資料錄入Excel表格，使用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s表示，使用獨立樣本t檢驗進行組間比較，計數(shù)資料用例（%）表示，使用χ2檢驗。多因素分析應用logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PFCD病人焦慮、抑郁狀態(tài)的分布情況本研究共納入符合入組的PFCD病人197例，男性156例，女性41例，男女性別之比為3.80∶1，年齡范圍13～58歲。在197例PFCD病人中，66例（33.50%）出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，81例（41.12%）出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，見表1。

表1 克羅恩病肛瘺（PFCD）197例抑郁、焦慮的分布情況

2.2 PFCD病人合并焦慮抑郁狀態(tài)的相關影響因素分析單因素分析：將PFCD病人分為伴有抑郁狀態(tài)組和不伴有抑郁狀態(tài)組，并對PFCD病人抑郁狀態(tài)的相關影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)兩組在肛周手術次數(shù)、合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)、CDAI評分、PDAI評分中的差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；再將PFCD病人分為伴有焦慮狀態(tài)組和不伴有焦慮狀態(tài)組，對PFCD病人焦慮狀態(tài)的相關影響因素進行分析，兩組在合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)、CDAI評分、PDAI評分中的差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表2。

多因素分析：接下來將表2中差異有統(tǒng)計學意義的相關影響因素采用多因素logistic回歸模型進行分析（逐步后退法，α保留=0.05，α剔除=0.10），應變量為合并焦慮抑郁狀態(tài)，賦值1=有焦慮或抑郁，0=無。自變量為表2中P<0.10的各指標，賦值見表3。結果表明合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)是焦慮、抑郁發(fā)生的危險因素，CDAI評分是焦慮發(fā)生的危險因素，肛周手術次數(shù)是抑郁發(fā)生的危險因素，P<0.05。見表3。

表2 克羅恩病肛瘺（PFCD）197例合并焦慮抑郁狀態(tài)的相關影響因素分析（單因素分析）

表3 克羅恩病肛瘺（PFCD）197例合并焦慮抑郁狀態(tài)的多因素logistic回歸分析

3 討論

PFCD病人由于病程冗長，反復發(fā)作，病人需多次、反復住院等，給病人帶來沉重的精神壓力和生活負擔，致病人出現(xiàn)精神心理異常，其中焦慮、抑郁狀態(tài)最為常見。然而目前關于PFCD的治療主要采用外科手術及藥物，嚴重忽略了病人的心理健康問題。近年來，關于精神心理疾病與腸道炎癥關系的研究越來越多。焦慮、抑郁狀態(tài)作為常見的精神心理疾病，通過腦-腸軸途徑，改變腸道的通透性，促進細菌在腸道中移位，進而激活先天免疫系統(tǒng)和適應性免疫反應［12］，使促炎因子（如白細胞介素-1，白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α）分泌增加［13］，最終導致腸道炎癥的發(fā)生。另一方面，對于CD病人而言，焦慮、抑郁狀態(tài)會加重其腸道炎性反應，使復發(fā)率升高［14］，兩者相互促進。

本研究發(fā)現(xiàn)，在入組的197例PFCD病人中，有66例（33.50%）出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，81例（41.12%）出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，且肛周手術次數(shù)≥2次、合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)、CDAI評分處于活動期、PDAI評分處于活動期的PFCD病人更容易出現(xiàn)抑郁情緒，合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)、CDAI評分處于活動期、PDAI評分處于活動期的PFCD病人更容易出現(xiàn)焦慮情緒。通過多因素logistic回歸分析表明，病人合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)是影響病人焦慮、抑郁發(fā)生的危險因素。一項關于CD病人抑郁狀態(tài)影響因素的多因素分析研究表明［15］，伴有肛周病變的CD病人更容易產(chǎn)生抑郁狀態(tài)（OR=1.64），其抑郁發(fā)生的風險是不伴有肛周病變病人的兩倍。此外，還發(fā)現(xiàn)，伴有肛周病變的病人中，約高達13%的病人出現(xiàn)自殺意向。Cho等［16］研究結果表明，伴有關節(jié)炎、口腔炎等腸外表現(xiàn)并發(fā)癥的CD病人較無并發(fā)癥的病人抑郁的發(fā)病率更高，其中伴口腔炎的病人，其抑郁的發(fā)生率為5.7%，非抑郁的發(fā)生率為1.1%，在伴關節(jié)炎的病人中，其抑郁的發(fā)生率為9.1%，非抑郁的發(fā)生率為3.2%。可能是因為肛周病變及其他腸外并發(fā)癥的存在，增加了病人手術的次數(shù)及醫(yī)療支出，使病人生活治療下降，導致病人更容易出現(xiàn)焦慮抑郁。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肛周手術次數(shù)≥2次的PFCD病人更容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，其發(fā)生率為50.00%。據(jù)報道，CD病人在疾病發(fā)展的過程中，約2/3的病人需要接受至少一次的外科手術治療，Ananthakrishnan等［17］關于707例CD病人抑郁風險的研究發(fā)現(xiàn)，CD病人肛周術后1年、2年、5年的抑郁癥狀發(fā)生率分別為6%、8%、16%。另有研究表明，腹部手術史會導致伴有嚴重抑郁狀態(tài)的CD病人后期藥物治療的療效欠佳，一方面，手術史使CD病人的抑郁發(fā)生率增加，另一方面，重度抑郁也會導致病人手術風險增加，兩者互相影響［6］。本研究還發(fā)現(xiàn)，CDAI評分處于活動期的病人，其焦慮的發(fā)生率更高，為60.00%。一項大型隊列研究也同樣表明，CDAI≥150時，即疾病活動期是CD病人出現(xiàn)焦慮的危險因素（OR=4.31）［18］。這提示，由于PFCD病人疾病處于活動期或者并發(fā)癥的出現(xiàn)，疾病控制不佳，病人需進一步手術改善肛周癥狀或者藥物治療，增加了病人的痛苦及醫(yī)療支出，此時病人的心理是脆弱的，因此更容易導致焦慮抑郁情緒的發(fā)生。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，因肛瘺就診后被診斷為PFCD的病人比例為27.92%，明顯高于既往研究，這可能是由于本研究的病例均來自于南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，本院是全國范圍內(nèi)較為知名的肛周CD診療中心。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步及本院醫(yī)生對于CD認知程度的提高，當病人出現(xiàn)相關癥狀時，及時進行相關醫(yī)學檢查以確定是否存在CD。另外，焦慮抑郁狀態(tài)在PFCD病人CD與肛瘺確診的先后順序中的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其原因可能是，無論是肛瘺還是CD，兩者均反復發(fā)作，治療難度大，給病人帶來的情緒上的壓力相仿。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“上工，不治已病治未病”，伴隨著“生物-心理-社會”的醫(yī)療模式［19］的轉(zhuǎn)變，關于精神心理與身體疾病相互關系的醫(yī)學模式越來越受到歡迎。本研究進一步證實PFCD病人較容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，這與前人的研究結果一致，其中合并其他肛周病變或腸外表現(xiàn)等并發(fā)癥是焦慮抑郁發(fā)生的危險因素，且肛周手術次數(shù)≥2次是PFCD病人抑郁發(fā)生的危險因素，CDAI≥150即疾病處于活動期是PFCD病人焦慮發(fā)生的危險因素。CD病人合并肛周瘺管病變發(fā)生率高，病程長，治療難度大，病人由于全身條件和肛周病變往往存在情緒壓力，在臨床治療疾病的同時應該關注病人的心理健康。但目前臨床上關于抗焦慮抑郁藥物在PFCD病人中的有效性及安全性的研究尚少，還不能得出確切的結論，未來還需要更進一步的研究。