良性陣發(fā)性位置性眩暈87例發(fā)病危險(xiǎn)因素研究

張夢(mèng)婷，王采集，徐冰，陳敏，李宛桐，張世麗，喬月華

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221000

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是最為常見(jiàn)的前庭周圍性眩暈疾病，俗稱“耳石癥”。BPPV是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。根據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性BPPV。繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于外傷、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等內(nèi)耳疾病。最近幾年提出兩個(gè)發(fā)病機(jī)制假說(shuō)包括：①內(nèi)耳循環(huán)障礙：動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病，導(dǎo)致內(nèi)耳缺血缺氧對(duì)耳石代謝的影響［1］；②炎癥反應(yīng)：血管炎癥反應(yīng)及內(nèi)耳炎癥反應(yīng)［2］。本研究通過(guò)對(duì)比頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、頸部斑塊有無(wú)、血清中脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平以及心腦血管危險(xiǎn)因素來(lái)探討原發(fā)性BPPV發(fā)病的可能相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018年12月至2019年4月住院治療的原發(fā)性BPPV病人87例，年齡范圍為40~78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017版《BPPV臨床實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為BPPV；②病人臨床資料完整，病史、查體、輔助檢查資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎和突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾的病人；②繼發(fā)于外傷以及手術(shù)的病人；③伴有耳部（外耳、中耳、內(nèi)耳、顱腦）器質(zhì)性病變。并選擇為同期在該院健康管理中心進(jìn)行健康體檢的受檢者51例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眩暈、耳鳴或耳聾病史；②伴有耳部（外耳、中耳、內(nèi)耳、顱腦）器質(zhì)性病變；③病人臨床資料欠缺，一般情況、病史、查體、輔助檢查資料不完善。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲 采取探頭頻率為3.0~12.0 MHz的飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)頸部血管。病人頭略后仰取仰臥位，向檢查對(duì)側(cè)小轉(zhuǎn)，采取縱橫切結(jié)合連續(xù)掃描，由頸動(dòng)脈至人顱后顯示不出為止。掃描頸動(dòng)脈過(guò)程中，檢測(cè)斑塊的信號(hào)、大小、形態(tài)；若未檢測(cè)到斑塊則為無(wú)斑塊，且測(cè)量IMT，>1 mm認(rèn)為IMT增厚。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo) 檢測(cè)病人入院次日清晨空腹采外周靜脈血，收集血清指標(biāo)包括：血糖、血脂、Lp-PLA2。Lp-PLA2檢測(cè)病人入院次日清晨空腹采外周靜脈血3 mL放置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，于室溫下放置2 h，在4℃環(huán)境下以3 000 r/min離心15 min后取上清液存于EP管，采用南京曼爾諾散射比濁分析儀測(cè)定。一般認(rèn)為中國(guó)人Lp-PLA2的水平>175μg/L為異常，將其分為四組：<175μg/L，175~223μg/L，>223~400μg/L，>400μg/L［2］。

1.2.3 頭顱CT收集研究對(duì)象的頭顱CT結(jié)果，記錄其報(bào)告結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用±s描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級(jí)資料進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。單因素分析篩選顯著相關(guān)性因素，應(yīng)用向前法篩選自變量，納入多因素二元logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較兩組間年齡、性別、冠心病、糖尿病均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），頸部斑塊、IMT值、高脂血癥、高血壓及腔隙性腦梗死等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 BPPV組與健康對(duì)照組基線資料對(duì)比

2.2 Lp-PLA2水平分析對(duì)不同水平的Lp-PLA2進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較，結(jié)果顯示：Mann-whit?neyU＝1 651.50，WilcoxonW＝2 977.50，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.001，可認(rèn)為BPPV組的Lp-PLA2水平高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 BPPV組與健康對(duì)照組Lp-PLA2水平比較

2.3 BPPV發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析結(jié)果 選取10種可能引起B(yǎng)PPV發(fā)生的因素，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果示：Lp-PLA2最高水平組、高脂血癥、IMT值、頸部斑塊及腔隙性腦梗死是BPPV發(fā)病的相關(guān)因素（P<0.05）。

2.3.2 多因素二元logistic回歸分析 進(jìn)一步選擇單因素分析顯著相關(guān)的因素，前進(jìn)法篩選自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高脂血癥、Lp-PLA2水平、頸部斑塊、腔隙性腦梗死為BPPV患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 BPPV 87例發(fā)病多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

BPPV中有60%~90%發(fā)病原因不明，為原發(fā)性BPPV。目前研究認(rèn)為對(duì)內(nèi)耳循環(huán)障礙及炎癥反應(yīng)是BPPV發(fā)病病因且參與BPPV的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

頸動(dòng)脈彩超是診斷、評(píng)估動(dòng)脈壁病變的有效手段之一，能清晰檢測(cè)血管內(nèi)有無(wú)斑塊、血管狹窄、血管內(nèi)中膜增厚以及對(duì)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果分析等。當(dāng)頸部血管情況異常引起血流動(dòng)力學(xué)改變或血栓形成時(shí)，易引起一系列的腦血管疾病。Lp-PLA2是一種血管特異炎性因子，且具有抗氧化性。目前Lp-PLA2對(duì)于卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究也在逐漸增加［3-4］。Lp-PLA2作為血管炎性因子，亦是腦血管病變的預(yù)測(cè)因子［5］。本研究就收治的BPPV病人的頸動(dòng)脈超聲、血清學(xué)Lp-PLA2檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)頸部彩超結(jié)果進(jìn)行分析比較，頸部斑塊的有無(wú)和IMT值均與BPPV發(fā)病相關(guān)，單因素分析后提示頸部斑塊有無(wú)是BPPV發(fā)病的相關(guān)因素，多因素分析結(jié)果顯示頸部斑塊的存在是BPPV發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wada等［6］將頸部斑塊與前庭周圍性疾病（PVD）聯(lián)系在一起進(jìn)行研究，對(duì)就診進(jìn)行過(guò)高血壓、高血脂、高血糖治療的病人進(jìn)行頸部超聲檢查，進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，關(guān)注病人是否有新的PVD事件；結(jié)果發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有頸部動(dòng)脈斑塊的病人相比，有頸動(dòng)脈斑塊的存在的病人發(fā)生PVD事件的風(fēng)險(xiǎn)更大，且認(rèn)為動(dòng)脈硬化本身可能與新發(fā)的PVD的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。頸部超聲檢測(cè)頸部動(dòng)脈斑塊是早期動(dòng)脈硬化的衡量標(biāo)準(zhǔn)，也是預(yù)測(cè)卒中的篩查方式，方便且成本低。動(dòng)脈粥樣硬化是很多疾病的誘發(fā)因素，包括心腦血管疾病，脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變提供基礎(chǔ)。內(nèi)耳缺血是內(nèi)耳循環(huán)障礙因素重要的機(jī)制，理論上，某原因若干擾基底動(dòng)脈的血流，則會(huì)影響椎基底動(dòng)脈及其分支所供應(yīng)的組織的血供，腦小血管血流量減少，腦組織低灌注，造成內(nèi)耳缺血［1］。

本研究將IMT值納入危險(xiǎn)因素中分析，單因素結(jié)果顯示BPPV組IMT值（0.64±0.15）顯著高于對(duì)照組IMT值（0.57±0.12）（P<0.05），但并不是BPPV發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且本研究未形成斑塊的病人IMT值均在正常范圍，未見(jiàn)有IMT增厚的病人。對(duì)于IMT值是否是BPPV發(fā)病的危險(xiǎn)因素目前尚存爭(zhēng)議，陳曉旭等人認(rèn)為最大IMT值與BPPV發(fā)生相關(guān)，IMT增厚不僅代表頸動(dòng)脈狹窄，而且代表全身血管的動(dòng)脈硬化狀態(tài)的嚴(yán)重程度，提示了中小血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的內(nèi)耳缺血可能是BPPV發(fā)病的因素之一［1］，而B(niǎo)aykara M等的研究結(jié)果則提示IMT增厚與BPPV的發(fā)生不相關(guān)［7］，認(rèn)為IMT增厚并不能作為BPPV的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為椎動(dòng)脈狹窄也是BPPV可能的發(fā)病因素之一［8］，但由于本研究收集的病人頸部彩超結(jié)果未發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄的病人因此未作比較。

本研究是首次將Lp-PLA2作為指標(biāo)研究BPPV的發(fā)病因素，結(jié)果顯示BPPV組的Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組，且將Lp-PLA2水平納入多因素logis?tic回歸分析提示Lp-PLA2水平異常可作為BPPV發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lp-PLA2是一種血管特異炎性因子，Lp-PLA2又叫血小板活化因子乙酰基水解酶，屬于磷酸脂酶A2超家族中的非鈣離子依賴型磷酸脂酶A2（iPLA2），主要由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，在人類平滑肌細(xì)胞、肥大細(xì)胞中也有極低水平的表達(dá)，參與炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激［9］。Lp-PLA2通過(guò)ApoB實(shí)現(xiàn)與LDL結(jié)合，LDL中不飽和脂肪被氧化后與ApoB結(jié)合形成氧化修飾低密度脂蛋白（oxLDL），Lp-PLA2與oxLDL上的sn-2位點(diǎn)結(jié)合，使oxLDL分解產(chǎn)生溶血磷脂酶（LysoPC）及氧化型游離脂肪酸，其產(chǎn)物中LysoPC可刺激黏附因子及炎癥相關(guān)因子［6，10］。研究表示氧化應(yīng)激可能在BPPV中發(fā)揮作用，且在復(fù)位治療后炎性因子水平有所下降［11-12］。Lp-PLA2有一定的抗氧化應(yīng)激作用以及參與炎癥過(guò)程，因此推測(cè)Lp-PLA2水平升高對(duì)氧化應(yīng)激存在可能有一定提示作用［9，11-14］。Lp-PLA2可能預(yù)示一些炎性疾病，并且炎癥過(guò)程有可能來(lái)自于內(nèi)耳系統(tǒng)，這是一種新的生物標(biāo)志物聯(lián)系著炎癥反應(yīng)與BP?PV，也進(jìn)一步地證實(shí)了炎癥可能參與BPPV的形成以及BPPV的炎癥理論。但本研究存在局限性，目前還不清楚這類生物標(biāo)志物和全身炎癥是否在本研究中存在因果關(guān)系，需要進(jìn)一步的研究。

除了頸部斑塊及Lp-PLA2兩個(gè)指標(biāo)外，本研究發(fā)現(xiàn)一些心腦血管疾病危險(xiǎn)因素亦與BPPV發(fā)病相關(guān)，包括高血壓、高脂血癥及腔隙性腦梗死。但經(jīng)單因素篩選后進(jìn)行多因素二元logistic分析僅顯示高脂血癥及腔隙性腦梗死是BPPV發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究中結(jié)果顯示高脂血癥是BPPV病人發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一［15-16］。在機(jī)體中出現(xiàn)血脂代謝異常現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致全身的大血管，微血管出現(xiàn)病變，從而影響血液循環(huán)［17］。早在2007年Von Brevern等［9］的研究顯示BPPV發(fā)病與中風(fēng)相關(guān)，且中風(fēng)是BPPV發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BPPV的發(fā)生與腦血管病變及腦血管疾病易患因素有密切相關(guān)性［18-19］。因此在臨床工作也應(yīng)注意心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素有可能與BPPV的發(fā)病因素相關(guān)。

綜上所述，頸動(dòng)脈斑塊、高脂血癥、Lp-PLA2及腔隙性腦梗死是原發(fā)性BPPV發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈斑塊可導(dǎo)致內(nèi)耳循環(huán)障礙，Lp-PLA2是炎性因子提示炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)，而高脂血癥及腔隙性腦梗死與腦血管疾病危險(xiǎn)因素相重疊，因此，內(nèi)耳循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)及心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的有關(guān)因素作為一項(xiàng)重要檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于原發(fā)性BP?PV發(fā)生具有一定的提示意義。