城鎮職工對醫保個人賬戶功能的認知、使用及態度
——以A 市為例

張姍姍 江蘇省南通市腫瘤醫院

新醫改提出，加快建設醫療保障體系，是形成“四位一體”的醫療衛生制度的重要內容。我國深化醫藥衛生體制改革的重點工作已經從戰略層面轉變為戰術層面的執行落實，多個城市開始試行擴大個人賬戶的“家庭共享”政策。隨著醫療保險改革的不斷深入，改革醫療保險個人賬戶已經成為共識。我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶制度自從運行以來，就是為了解決職工基本醫療需求，減輕經濟負擔[1-3]。

個人賬戶制度主要用于支付參保人員的門診醫療費用或住院時統籌基金起付線以下部分的住院費用，有些地區還允許支付統籌基金以上的個人自付費用[4-5]。

有學者通過對地市級醫保的實證分析發現，個人賬戶具有費用約束作用，個人賬戶的資金在醫療需求較大的退休人員中得到了釋放，在醫療需求較小的人群中得以積累。然而，由于個人賬戶資金提取比例較大，導致部分人員個人賬戶沉淀資金較多，使用范圍較窄，違規使用現象嚴重和管理不規范等問題凸顯，對醫療保險提出了更高的要求。同時，個人賬戶資金保值增值難，個人賬戶對醫療費用的約束力弱，適用范圍較窄，缺乏互濟性，擠占統籌基金等問題[6-8]，引發了關于個人賬戶存廢的討論[9]。

為了解城鎮職工醫療保險參保人員對個人賬戶的認知、使用及態度等情況，本研究對A 地區參加職工醫保的職工開展了問卷調查，希望能夠為個人賬戶改革提出可行性建議。

一、對象與方法

（一）調查對象

選擇醫療機構、國有企業和民營企業等1005 名員工作為A 市的醫學研究人員，共發放問卷1100 份，收回有效問卷1005 份，有效率91.36%。

（二）受訪者特征

分析的受訪者人口統計數據包括年齡、性別、教育程度、公司、月平均收入、健康自我評估及是否患有慢性病等。

（三）問卷設計

在文獻研究的基礎上，根據研究目的自行設計調查問卷，調查問卷的內容包括：參保人員的基本特征，如年齡、性別、文化程度、工作單位類型、收入、慢性病患病等；個人賬戶功能知識、態度及使用；個人賬戶積累、功能拓展及繳費意愿；個人賬戶存廢及功能完善的認知。

（四）統計分析

在收集問卷后，由受過訓練的調查員進行邏輯檢查。對合格的問卷統一編碼并使用Epidata3.0 輸入。所有數據均通過STATA12 軟件分析。采用多因素Logistic 回歸分析法分析參保職工繳費意愿和個人賬戶存廢情況，結果以百分比或比值比（OR）和95%置信區間（CI）表示，P<0.05 被認為是有統計學意義的。

二、實證數據

（一）個人賬戶認知、態度及行為

被調查的受訪者年齡最小18 歲，最大87 歲，平均年齡為40.23 歲（SD=13.71），參保職工對個人賬戶的功能了解程度，僅33 人（3.28%）表示非常了解，193 人（19.20%）表示比較了解。個人賬戶功能認知方面，受訪者認為個人賬戶功能最重要的是積累個人醫療資金，占80.70%（811/1005），和分散醫療風險，占56.02%（563/1005）。個人賬戶的資金用途方面，主要是購買基本醫保目錄內藥品，占93.23%（937/1005），其次是保健品，占26.77%(269/1005)。

個人賬戶態度方面，61%（613/1005）的受訪者贊成購買非基本藥物目錄外的藥品，31.74%（319/1005）愿意把“個人賬戶的錢年輕的時候少用，留到年紀大的時候用”，48.76%（490/1005）的受訪者愿意儲蓄現在的錢支付未來的醫療費用。

參保者主要用個人賬戶資金到藥店購藥（830/1005）以及支付門診費用（727/1005），其次是給家人或者親戚朋友購買藥品（326/1005）。參保者使用醫保卡購買非基本醫保目錄內藥品的情況達到45.67%，購買保健品、生活用品等達到37.61%。

認為有必要將個人賬戶的范圍擴大到直系親屬的有610 人（60.70%），認為有必要將用途擴大到健康保健、疾病預防費用結算的有730 人（72.64%），認為有必要將用途擴大到購買商業補充醫療保險的有539 人（53.63%），認為有必要將用途擴大到門診慢性病、門診大病支付的有862 人（85.77%）。

（二）參保職工對A 市個人賬戶制度（籌資、支付和使用監督）滿意度

85.27%（857/1005）的受訪者認為個人賬戶的支付范圍比較合理，90.25%（907/1005）的受訪者對個人賬戶資金使用透明度監督比較滿意。受訪者對A 市個人賬戶制度籌資、支付和使用監督的滿意度為91.14%（916/1005）。

（三）個人賬戶增加個人繳費意愿

Logistic 回歸模型結果顯示，性別、文化程度、有無慢性病、個人月收入都是影響個人繳費意愿的影響因素，如表1 所示。學歷越高越愿意對個人賬戶增加個人繳費。以初中或中專學歷為參照，高中學歷更愿意對個人賬戶增加個人繳費的是其2.03 倍（p=0.041），大專學歷是其7.67 倍（p<0.05），本科及以上學歷的是其2.71倍（p=0.016）。患有慢性病的研究對象比無慢性病的研究對象更愿意在個人賬戶上增加個人繳費（p=0.022）。

收入越高越愿意增加個人賬戶個人繳費。月收入是5000 元～8000 元的繳費意愿的是月收入3000 元～5000元的5.68 倍（p<0.05），月收入8001 元～10000 元的繳費意愿是月收入3000 元～5000 元的10.96 倍（p=0.002），月收入10001 元以上的繳費意愿是月收入3000 元～5000 元的3.88 倍（p<0.05）。

（四）個人賬戶存廢認知

贊成取消個人賬戶的有96 人（9.55%），反對的有656 人（65.27%）。最擔心的問題首先是醫療報銷不方便，占比62.69%，其次是資金自由支配能力減弱，占比57.91%。認為個人賬戶最需要改進的地方是提高報銷比例，占70.75%，其次是加大監管力度，占46.67%，最后是調整個人賬戶劃入的資金比例和提高公平性，占45.07%。

Logistic 回歸模型結果顯示，文化程度、對醫保卡的認知情況是影響個人賬戶存廢的重要因素。在文化程度方面，小學及以下文化程度的調查對象比起初中或中專文化程度的調查對象更愿意取消個人賬戶（p=0.006）；在醫保卡的認知程度方面，對醫保卡了解程度一般的研究對象比對醫保卡比較了解的研究對象更愿意取消個人醫保賬戶（p=0.009），如表2 所示。

表2 個人賬戶存廢多因素分析

三、討論

（一）及時拓展個人賬戶功能，制度總體滿意度比較高

本次調查發現，A 市個人賬戶制度的總體滿意度高達91.14%，近年來A 市醫保基金管理中心及時拓展個人賬戶的功能，提高了參保職工的滿意度。2009 年以來，相繼出臺政策文件，實施門診統籌制度，購買自費補充保險，參加健康體檢等預防性支出，支付目錄外檢查項目的費用等，及時拓展了個人賬戶的功能。

（二）保留個人賬戶制度，加強監督管理

本研究僅有9.55%的參保職工贊成取消個人賬戶，說明采用個人賬戶保障基礎醫療水平仍是受訪者的選擇，能夠滿足參保者的基本醫療需求，個人賬戶不應被取消。這與姜仁仁等[3]對廣州市城鎮職工個人賬戶問題的調查結果一致。保留個人賬戶既符合國人樂于儲蓄的文化傳統，也可以減少制度框架變化帶來的社會成本。

（三）個人賬戶的用途可以擴大到直系親屬，提高個人賬戶使用率

本次調查發現，有32.44%的受訪者利用醫保個人賬戶為家人和親戚朋友購買藥品，60.70%的受訪者認為很有必要將個人賬戶的用途擴大到家庭直系親屬。個人賬戶結余的資金可用于家庭成員購買居民醫療保險、長期照護保險和自費補充保險等，激活個人賬戶的功能，擴大保險的籌資渠道，提高醫療保險的抗風險能力。這與林楓的研究是一致的[10]，側面反映了受訪者的健康風險意識在增強，對健康的需求也不再局限在臨床治療領域，預防性醫療的需求得到了增長。

（四）強化個人賬戶宣傳教育，減少不必要的服務使用

本研究發現，經常使用醫保卡的受訪者不足40%，有45.67%的受訪者錯誤地使用醫保卡購買過非基本醫療目錄的產品，還有37.61%的受訪者用醫保卡購買過藥店的其他用品。政府應積極宣傳與教育醫療保險政策，增加參保職工對醫療保險改革政策的了解度；在醫保個人賬戶的資金使用方面，加強個人賬戶積累性、約束性功能的宣傳教育，鼓勵參保人減少不必要服務的使用，控制醫療費用的增長。