老年脊柱手術術后譫妄危險因素及風險模型構建

白彥紅 張揚 陳媛媛 邢其英

(青島市中醫醫院(市海慈醫院)脊柱外科，山東 青島 266033)

術后譫妄(POD)是一種較為常見的術后中樞神經系統急性衰竭所致的并發癥，常表現為認知功能障礙和精神、記憶力及情感障礙。流行病學調查〔1〕顯示，我國老年人群術后POD的發生率可高達50%。POD常急性起病，若發現不及時容易造成二次傷害，且增加醫療費用和延長住院時間。此外，還有研究〔2〕表明，老年患者術后POD不利于術后功能鍛煉和康復，還與近期和遠期預后不良有關。隨著我國社會老齡化的進程，行脊柱手術治療的老年患者數量也在逐步增加。既往研究〔3〕表明，骨科大手術后POD的發生率為13%～41%。POD的危險因素較多，發生機制尚不明確，對臨床早期識別高?；颊卟⒉扇♂槍π愿深A措施造成了一定難度。本研究擬探討老年患者脊柱手術后發生POD的危險因素并構建風險模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2019年1月至2021年12月于青島市中醫醫院行脊柱手術的153例老年患者。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)存在行脊柱手術適應證，如脊髓型頸椎病、腰椎管狹窄癥。排除標準：(1)急診手術，如因外傷等原因施展的脊柱手術；(2)伴有嚴重的并發癥，如活動性腫瘤、腦血管疾病、老年癡呆等；(3)既往行脊柱手術者；(4)在納入前半年內服用抗精神病類藥物；(5)存在酒精或藥物依賴；(6)保守治療者；(7)臨床或檢驗資料不完全，無法分析者。

1.2研究方法 回顧性收集所納入患者的臨床和實驗室檢查資料，包括年齡、性別、體重指數、受教育年限、吸煙史、飲酒史、基礎疾病(高血壓、糖尿病、慢性肺病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、腦卒中)和Charlson合并疾病。實驗室檢查治療包括術前和術后第2天空腹白細胞和血紅蛋白。手術和麻醉指標包括手術部位、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術中出血量、手術時間、是否使用內固定、術中低血壓次數和術后是否存在低氧血癥。所有脊柱手術由同一組骨科醫師完成。患者入室后監測心電圖、血壓和血氧飽和度。常規開放外周靜脈，采用吸入+靜脈聯合麻醉后氣管插管和輔助通氣。

POD的診斷標準參考美國精神病學會《精神病的診斷和統計手冊》中有關譫妄的標準，以術后1～3 d急性發病、病情波動性變化、注意力不集中、思維混亂、意識水平改變為主要特征。根據POD的情況將患者分為POD組和非POD組。

1.3統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、非參數曼-惠特尼U檢驗、χ2檢驗及二元Logistic回歸分析，以向前-LR法分析發生POD的危險因素并構建風險模型。構建受試者工作特征(ROC)曲線以明確所構建的風險模型鑒別老年患者脊柱手術后是否發生POD的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 153例患者中47例(30.72%)發生POD。同非POD組相比，POD組年齡>75歲和罹患糖尿病的比例均顯著升高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.2兩組實驗室檢查及手術資料比較 同非POD組相比，POD組者頸椎手術比例更高、ASA分級更高且術中低血壓次數更多，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析 將表1和表2中P<0.15的變量帶入多因素分析中，結果提示年齡>75歲、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病評分、手術部位為頸椎和術中低血壓次數多是影響老年脊柱手術術后譫妄的危險因素(P<0.05)。構建回歸方程F=-5.43+1.12×年齡(>75歲=1；≤75歲=0)+ 3.02×糖尿病(有=1；無=0)+ 3.87×慢性肺病(有=1；無=0)+1.55×Charlson合并疾病評分(分)-5.16×手術部位(頸椎=1；腰椎=2)+ 2.16×術中低血壓次數(次)。進一步得出POD的風險模型：Y=ExP(F) /〔1 + ExP(F)〕，其中Y為脊柱手術后發生POD的概率。見表3。

表3 影響老年脊柱手術術后譫妄的多因素分析

2.4模型效能評估 所構建的風險模型鑒別脊柱術后是否發生POD的AUC為0.96(95%CI：0.92～0.99)，敏感性89.4%(95%CI：76.9%～96.5%)，特異性90.6%(95%CI：83.3%～95.4%)，見圖1。

3 討 論

POD在老年人群中是較為常見的術后并發癥，具有起病急驟、意識力和注意力下降等特點，且處理不及時容易造成骨折等二次傷害。一般認為，POD與患者一般狀態和本身疾患、圍術期處理及手術麻醉等因素有關〔4〕。近年來隨著老年患者脊柱外科手術的開展，手術醫生越來越需要掌握有關POD的相關危險因素，而既往有關POD研究多非聚焦于脊椎外科〔5〕。本研究發現，年齡>75歲、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病評分、手術部位為頸椎和術中低血壓次數多是影響老年脊柱手術POD的危險因素。高齡是POD的經典危險因素。既往多項研究〔6,7〕表明，高齡與腹部手術、顱腦手術及其他大手術后POD密切相關。隨著年齡的增加，包括神經系統在內的多個器官和組織功能及其儲備減退，在遭受大手術等應激后更容易并發急性腦功能失償和POD。還有研究〔8〕表明，高齡患者腦容量和神經元內乙酰膽堿等神經遞質減少，繼而導致突觸間傳遞障礙，在應激下不能有效產生應答。

糖尿病、慢性肺病及高Charlson合并疾病評分與POD相關，說明術前需要仔細評估患者本身的一般狀況和合并疾病并予以相應處理和干預。糖尿病患者常合并全身重要臟器血管病變，導致包括腦組織在內重要器官血流灌注量下降〔9〕。同樣，慢性肺病患者也容易在圍術期并發低氧血癥并增加術后肺部感染率，進一步導致腦組織葡萄糖代謝紊亂和缺血缺氧〔10〕。Charlson合并疾病評分反映的是老年患者慢性疾病的負荷。倪誠等〔11〕研究亦發現，Charlson合并疾病評分越高的患者其術后發生POD的風險越大，與本研究結果一致。

本研究發現頸椎手術后發生POD的風險顯著高于腰椎。Kobayashi等〔12〕研究表明，老年患者頸椎手術POD的發生率為11%，而腰椎術后POD發生率僅為3%。究其原因可能與頸椎手術可能刺激頸髓及周圍的頸動脈竇，增加迷走神經張力等因素有關〔13〕。

術中低血壓是POD的重要危險因素。Zhang等〔14〕實驗表明，術中低血壓能夠降低腦組織局部氧飽和度。Maheshwari等〔15〕對1 083例術后入住ICU患者的分析表明，不僅術中低血壓，術后低血壓也是POD的獨立危險因素。Wachtendorf等〔16〕多中心研究表明，平均動脈壓<55 mmHg增加非心臟手術后發生POD的危險。因而在脊柱手術中嚴密嚴控血壓、確切止血并相應補液有助于降低術后POD的風險。

基于這些危險因素，本研究構建了相應風險模型。結果顯示該模型具有較好的鑒別效能。但本研究為單中心、回顧性分析，所構建的風險模型尚需要其他中心研究加以驗證和推廣。

綜上，年齡>75歲、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病評分、手術部位為頸椎和術中低血壓次數多是影響老年脊柱手術POD的危險因素；據此構建的風險模型具有較高效能。