自體富血小板血漿對老年手肌腱修復(fù)術(shù)后患者肌腱粘連的預(yù)防效果

凡梨花 凌坤

(1川北幼兒師范高等專科學(xué)校健康管理系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室，四川 廣元 628017；2廣元市中心醫(yī)院骨科)

手部肌腱損傷每年發(fā)病率達(dá)1/2 700萬，肌腱修復(fù)后，有7%～15%患者會出現(xiàn)肌腱粘連并導(dǎo)致手部功能障礙〔1〕，如何預(yù)防術(shù)后肌腱粘連是手外科的重要研究方向。除了術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后康復(fù)外，目前已有多種生物材料及細(xì)胞因子顯示出抗術(shù)后粘連的特性，但大部分還處于基礎(chǔ)研發(fā)階段〔2〕，距臨床應(yīng)用還有很長距離。自體富血小板血漿是收集患者自身血液進(jìn)行離心和提純處理得到的濃縮血小板的復(fù)合物，其本身含有多種生長因子且不引起機(jī)體排異反應(yīng)〔3〕，已在前交叉韌帶、肩袖損傷修復(fù)中應(yīng)用于臨床，具有促進(jìn)組織再生、無明顯毒副作用的優(yōu)勢〔4〕，但其在手肌腱修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用尚未見文獻(xiàn)報道。本研究擬探討自體富血小板血漿對老年手肌腱修復(fù)術(shù)后患者肌腱粘連的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月1日至2021年5月31日在廣元市中心醫(yī)院骨科住院治療的手外傷老年患者132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)手外科分冊對手屈肌腱損傷的診斷且為單指損傷〔5〕；②手部Ⅰ～Ⅳ區(qū)損傷；③受傷時間<8 h；④神智清晰且配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皮膚缺損；②合并骨折、血管和神經(jīng)損傷；③嚴(yán)重擠壓傷；④傷指為拇指；⑤需行肌腱移植；⑥既往手部外傷、畸形及手術(shù)史；⑦合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病包括凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙及骨質(zhì)疏松疾病。按簡單隨機(jī)抽樣法分為對照組及觀察組各66例，其中觀察組男42例，女24例，年齡60～80〔平均(66.8±8.2)〕歲，病程1.0～6.5〔平均(4.3±1.2)〕h，傷指為食指、中指、環(huán)指、小指分別28、21、12、5例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)分別15、24、20、7例，切割傷31例,壓砸傷21例，擠壓傷10例,電燒傷4例。對照組男35例，女31例，年齡60～82〔平均(62.3±11.0)〕歲，病程1.2～7.2〔平均(5.1±2.1)〕h，傷指為食指、中指、環(huán)指、小指分別25、24、9、8例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)分別14、19、21、12例，切割傷20例,壓砸傷28例，擠壓傷17例,電燒傷者1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法 所有患者由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀且由同一組醫(yī)生完成。觀察組手術(shù)開始同時制備自體富血小板血漿：首先在無菌條件下采集靜脈血置于離心管中，抽取患者靜脈血 18 ml，與2 ml枸櫞酸葡萄糖混勻后轉(zhuǎn)移至50 ml離心管，1 100 r/min離心6 min后連接無菌三通管，緩慢抽取上清液，當(dāng)上清液抽取完畢紅色液體到達(dá)三通管末端時關(guān)閉閥門，用注射器抽取剩余黃色物質(zhì)，再將其置于新的裝有500 μl氯化鈣的離心管中1 450 r/min離心15 min，棄上清液，下層即富血小板血漿置于4℃冰箱中備用〔6〕。常規(guī)臂叢麻醉后,止血帶止血,清洗傷口,暴露受傷肌腱,采用Kessler法縫合肌腱、腱鞘，觀察組根據(jù)創(chuàng)面大小涂抹富血小板血漿于肌腱縫合線周圍組織,對照組在肌腱縫合線周圍組織均勻噴灑生理鹽水，然后徹底止血,關(guān)閉皮膚傷口。

1.3康復(fù)治療 所有患者術(shù)后使用石膏托固定腕、掌指關(guān)節(jié)，定時更換薄層敷料，并予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后5 d 開始進(jìn)行康復(fù)治療：①肌腱被動牽伸：按順序輪替牽伸各手指，每指每次牽伸60 s，每指總牽伸3 min，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整牽伸強(qiáng)度，3次/d直至術(shù)后2 w。②肌腱主動牽伸：術(shù)后2～4 w開始肌腱主動牽伸，囑患者按順序輪替主動牽伸各手指，每指每次牽伸30 s，每指總牽伸3 min，3次/d，4 w后拆除石膏托，加強(qiáng)主動牽伸強(qiáng)度，每指每次牽伸60 s，每指總牽伸5 min，3次/d直至術(shù)后2個月。③手功能作業(yè)訓(xùn)練：術(shù)后4 w開始由作業(yè)治療師根據(jù)患者手部功能情況制定訓(xùn)練計劃，主要采用捏夾子、堆積木、擰螺絲、夾豌豆等精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練方法，20 min/次，2次/d直至術(shù)后2個月。

1.4評價指標(biāo) 于治療前和治療后2個月評估兩組①握力和手指捏力：采用Biometrics的電子握力計和手指捏力計進(jìn)行評定，測試握力時受試者身體直立，兩腳自然分開同肩寬，兩臂自然下垂，用最大力緊握握柄，測試3次取其平均值。測試捏力時受試者通過拇指與對應(yīng)受傷手指對捏記錄患指的捏力，其中捏力測量范圍為 0～25 kg，握力測量范圍為0～90 kg，數(shù)值越大，表示肌力恢復(fù)越好。②手指各關(guān)節(jié)主動活動度(ROM)和總主動活動度(TAM)：分別計量掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲度與伸直受限度作為ROM，將掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動屈曲活動度之和減去這3個關(guān)節(jié)主動伸展活動度之和作為TAM〔7〕。③血清細(xì)胞因子水平:清晨抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml,3 000 r/min離心10 min留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清胰島素樣生長因子(IGF)-1、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1、TGF-β3、血小板源性生長因子(PDGF)-BB、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，試劑盒購自上海Abcam公司。

治療后2 w和2個月對兩組進(jìn)行手指精細(xì)運(yùn)動評估：包括普渡手精細(xì)運(yùn)動評定(PPT)〔8〕:患者30 s內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù);明尼蘇達(dá)手靈巧度測試(MMDT)〔9〕:將60枚棋子按一定順序放置指定位置所用時間及將60枚棋子按指定順序翻轉(zhuǎn)至反面所用時間。治療后2個月對兩組進(jìn)行肌腱粘連評估:采用彩超進(jìn)行評估，無痛范圍內(nèi)被動屈曲或伸直患指，觀察肌腱吻合處，設(shè)定標(biāo)志點(diǎn)，測量標(biāo)志點(diǎn)的移動距離，即為肌腱滑動度，對肌腱粘連程度進(jìn)行劃分，按肌腱粘連程度劃分為輕度(滑動度≥20 mm)、中度(滑動度為10～19 mm)、重度(滑動度為0～9 mm)〔10〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確性檢驗及Cochran-Armitageχ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組握力和手指捏力比較 兩組治療前握力及手指捏力無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后2個月，兩組較治療前均顯著改善(均P<0.05)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

2.2治療前后兩組ROM和TAM比較 兩組治療前ROM和TAM無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后2個月，兩組較治療前均明顯改善(P<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(均P<0.05),見表1。

2.3治療前后兩組血清細(xì)胞因子比較 治療前，兩組IGF-1、TGF-β1、TGF-β3、PDGD-BB及VEGF水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后2個月，兩組顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組IGF-1、TGF-β3、PDGD-BB水平顯著高于對照組，TGF-β1水平顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

2.4治療后兩組手指精細(xì)運(yùn)動比較 兩組治療后2 w PPT及MMDT無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后2個月，兩組較治療前均有顯著改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 治療后兩組手指精細(xì)運(yùn)動比較

2.5兩組術(shù)后肌腱粘連比較 觀察組肌腱粘連程度(輕度55例、中度8例、重度3例)明顯低于對照組(輕度4例、中度18例、重度6例；χ2=5.408，P=0.02)。

3 討 論

本研究顯示，兩組治療后2個月握力和手指捏力有明顯改善，但使用自體富血小板血漿相比對照組并未顯出明顯優(yōu)勢，這可能是握力及手指捏力更依賴于患者肌肉收縮力，而受肌腱粘連程度的影響較小。ROM和TAM更依賴于手指的靈活性，Liu等〔11〕研究顯示，肌腱粘連將顯著降低患指的ROM和TAM，使用凍干生物羊膜可有效改善患者術(shù)后ROM和TAM，與其相比，自體富血小板血漿具有不易產(chǎn)生排異反應(yīng)且取材易得、價格低廉的優(yōu)勢。

富血小板血漿本身富含多種細(xì)胞因子，而機(jī)體修復(fù)過程亦會產(chǎn)生細(xì)胞因子以促進(jìn)組織再生，但某些細(xì)胞因子過度分泌也是造成肌腱粘連的重要原因，本研究發(fā)現(xiàn)所有患者觀測到各細(xì)胞因子水平上升，這是機(jī)體自我修復(fù)過程的體現(xiàn)。IGF-1能刺激成纖維細(xì)胞的增殖和遷移，在肌腱與骨骼之間發(fā)揮信使作用〔12〕，PDGD-BB可增強(qiáng)肌腱細(xì)胞增殖并促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成〔13〕,TGF-β的不同亞型具備不同功能，TGF-β1可抑制金屬基質(zhì)蛋白酶的表達(dá)從而促進(jìn)肌腱粘連，而TGF-β3可在肌腱細(xì)胞中下調(diào)Smad3的表達(dá)并上調(diào)Smad7表達(dá)，從而減少瘢痕形成防止肌腱粘連〔14〕,說明富血小板血漿預(yù)防肌腱粘連具有多重機(jī)制，但富血小板血漿中參與肌腱修復(fù)的VEGF在兩組間并未見差異，這可能是細(xì)胞因子之間形成的復(fù)雜調(diào)控網(wǎng)絡(luò)對結(jié)果產(chǎn)生的影響，其中具體的反饋回路有待進(jìn)一步研究。

與ROM和TAM類似，手指精細(xì)運(yùn)動同樣依賴于肌腱的靈活運(yùn)動，但其需要手指間的配合，受肌腱粘連的影響更為明顯，本研究提示，自體富血小板血漿能有效提升患者術(shù)后手指精細(xì)運(yùn)動的恢復(fù)，與既往報道的高分子材料植入效果相近〔15〕。肌腱粘連的評估方式多樣，尚無統(tǒng)一意見，但以往的觀察法或評分法易受評價者主觀意見的影響〔16〕，本研究采用張國興等〔10〕提出的肌骨超聲評價法對肌腱滑動度進(jìn)行評估，結(jié)果更為客觀準(zhǔn)確。

本研究的不足與缺陷：①本研究為避免混雜因素，納入對象限制為單指傷患者，有待進(jìn)一步研究該方法在多指傷患者中的適用性；②由于本院所納入樣本量有限，后續(xù)研究需計算樣本量并擴(kuò)大研究對象數(shù)量，有條件時可實施多中心研究；③影響患者術(shù)后肌腱粘連的因素還包括手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)，本研究中患者僅接受經(jīng)典Kessler法縫合及常規(guī)術(shù)后康復(fù)，后續(xù)需驗證在其他新進(jìn)術(shù)式及康復(fù)手段中的適用性。

綜上，自體富血小板血漿對老年手肌腱修復(fù)術(shù)后患者肌腱粘連有一定預(yù)防作用，可促進(jìn)患者手功能的恢復(fù)。