CPFA對重癥急性胰腺炎患者炎性介質、腸黏膜屏障功能的影響

宋曦 徐奇 何蓮 莫遜 黃英蘭

(1貴陽市第二人民醫院重癥醫學科，貴州 貴陽 550000；2贛州市人民醫院急診科)

重癥急性胰腺炎(SAP)可引起膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重并發癥，死亡率高〔1〕。連續靜脈血液濾過(CVVH)被認為是一種潛在有效的 SAP 管理方法〔2〕，不僅可以糾正水和電解質的平衡，還可以通過過濾進入廢液并吸附到濾膜上來去除血液中的一些細胞因子。耦合血漿過濾吸附(CPFA)是另一種新型體外血液凈化療法，旨在非選擇性降低促炎和抗炎介質的循環水平和活性。其將血漿過濾和樹脂盒上的吸附及第二次血液過濾或血液透析結合起來〔3〕。本文探究連續性CPFA在SAP患者治療中對炎性介質、腸黏膜屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2019年1月至2022年1月貴陽市第二人民醫院老年重癥急性胰腺炎患者68例，按信封法分為對照組和研究組各34例，對照組男27例，女7例，年齡61～71歲，平均(67.56±5.12)歲。研究組男25例，女9例，年齡60～73歲，平均(68.72±5.45)歲。本研究患者均知情同意,患者本人或其代理人簽署相關同意書。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：符合診斷標準；知情并自愿參與本研究。排除標準：不符合重癥胰腺炎診斷者，發病時間大于72 h；患者的理解能力較差，不能配合醫生進行相應的治療。

1.2方法 對照組CVVH采用具有 AV600 聚砜膜過濾器(1.4 m2表面積；Fresenius，Germany)的 Baxter BM 25 血液過濾機(Baxter International)。通過回路的血流量設置為180～250 ml/min，置換液以 75 ml/(kg·h)的速度注入，前稀釋和后稀釋(4∶1)相結合。替代液由鈉 140 mmol/L、鈣 1.5 mmol/L、鎂 0.6 mmol/L、氯化物 100 mmol/L、碳酸氫鹽35 mmol/L和葡萄糖 11 mmol/L 組成。每天治療12～24 h，置換液總量<36 L。 抗凝劑為低分子肝素或無抗凝劑。通過每天3～4次體循環中的活化凝血時間測量來控制肝素化。活化凝血時間維持在160～180 s。根據患者病情和臨床需要調整凈排液量。研究組CPFA 使用 Baxter BM 25 血液過濾機進行。使用聚丙烯血漿過濾器(0.5 m2，P2S；Fresenius，中國)獲得的血漿過濾速率為 30 ml/min。然后血漿進入樹脂盒。根據樹脂飽和度的說明，每2.5 h更換1次墨盒。血漿分離器的出口與 Baxter BM 25 血液過濾機(AV600，聚砜，1.4 m2；Fresenius，Germany)連接。最大吸附率不超過血流量的20%。每天進行10次連續CPFA透析，每次持續 5 h。

1.3急性生理和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分 評分標準具體參見APACHEⅡ評分系統，以急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況3項之和為最終結果。以入院時APACHE評分為標準，SAP患者評分均≥8分。

1.4觀察指標 對比兩組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-10、IL-2、腸黏膜屏障功能。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組并發癥發生對比 研究組并發癥總發生率(17.65%，其中出血3例、過敏2例、休克1例)相比對照組(34.00%，其中出血5例、過敏4例、休克1例)差異顯著(χ2=4.935，P<0.05)。

2.2治療前后兩組APACHEⅡ評分對比 治療前，兩組APACHEⅡ評分無明顯區別(P>0.05)。研究組治療1 w、10 d、2 w后相比對照組差異顯著(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組APACHEⅡ評分對比分，n=34)

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較 治療后研究組各指標均顯著優于治療前和對照組(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組治療前后腸黏膜屏障功能恢復時間比較 研究組腸黏膜屏障功能〔腹痛(4.2±0.4)d、腹脹(2.3±1.4)d、腹膜刺激征恢復時間(5.0±1.2)d、腸鳴音(1.4±1.1)d〕相比對照組〔(5.4±0.2)d、(3.3±1.6)d、(6.7±1.3)d、(3.3±1.2)d〕，差異顯著(均P<0.05)。

3 討 論

SAP是全身炎癥反應綜合征(SIRS)，具有高死亡率與導致多器官功能障礙。 SIRS 的基本病理生理學是高細胞因子血癥，炎性細胞因子從免疫活性細胞中過度釋放的病理狀態。SIRS 的延長和惡化導致各種體液介質級聯的激活，這些級聯激活產生的介質可能導致器官功能障礙〔4〕。損傷引發的免疫活性細胞過度釋放促炎和抗炎細胞因子在SIRS的病理生理學中起關鍵作用〔5〕。

連續血液凈化(CBP)技術之一是 CPFA，它是一種新型體外血液凈化療法，旨在非選擇性地降低膿毒癥和多器官衰竭期間促炎和抗炎介質的循環水平和活性〔6～8〕。CPFA 可有效結合多種此類介質，證明其技術功效。另一種CBP也稱之為CVVH，它不僅可降低細胞因子峰值濃度，重建肌體，同時還可調控患者電解質酸堿平衡、體液平衡、氮質血癥等穩定體內環境。CVVH能夠消除炎癥細胞因子，可能是治療SAP的一種有效方法〔9～11〕。然而，這種潛在的作用也受到了其他研究人員的質疑。 相關研究認為，血液濾過的許多益處的證據并不充分，因為這些臨床報告不是前瞻性對照臨床試驗〔12〕。 徐婷婷等〔13〕發現連續血液濾過不會降低血漿中 TNF-α和 IL-6 的濃度；因此，得出結論是血液濾過不能有效地用于 SIRS 中的細胞因子消除〔13〕。因此，需要結合其他血液凈化方法來清除細胞因子。

本研究結果表明，采用連續性CPFA治療具備一定的優越性。炎癥反應的結果取決于炎癥和抗炎介質的平衡。研究已經確定炎癥介質如 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10 在急性胰腺炎和由此產生的 MODS 中所起的關鍵作用〔14，15〕。本研究結果顯示，急性胰腺炎患者的炎癥反應參與了胃腸動力障礙的發生和發展，同時缺血、缺氧是加重腸道動力障礙的重要原因；表明連續性CPFA可對患者胃腸動力起顯著改善作用。