腹腔鏡遠端胃癌D2根治術對老年局部進展期胃癌患者應激反應和炎性因子的影響

閆志峰 李永喜 王宗軍

(衛輝市人民醫院普外科，河南 新鄉 453100)

胃癌發生率逐年增長，不僅影響人們的生活，且威脅其生命健康〔1〕。由于胃癌早期臨床表現缺乏特異性，不易確診，導致70%以上患者就診時已達進展期〔2〕。而采用遠端胃癌D2根治術是治療進展期胃癌的一種標準術式，可掃清區域淋巴結，徹底切除腫瘤，延長患者生存時間〔3〕。開腹D2根治術是常用的治療進展期胃癌術式，具有清除病灶徹底、術野廣闊等優點，但其質醇和血糖水平較恢復時間長，失血量多，并發癥多〔4,5〕。而腹腔鏡遠端D2根治術是逐漸興起的一門微創技術，相比于開腹手術，具有恢復快、出血量少、創傷小及并發癥少等優點，逐漸應用于治療進展期胃癌〔6,7〕。由于手術作為一種創傷性操作，會引起不同程度應激反應和炎性反應，影響手術治療效果。因此，選擇一種對應激反應和炎性反應影響小的術式尤為重要。本研究擬分析腹腔鏡遠端胃癌D2根治術對老年局部進展期胃癌患者應激反應和炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇衛輝市人民醫院2019年4月至2021年7月老年局部進展期胃癌患者70例，依據手術方法分為腹腔鏡組36例與開腹組34例。腹腔鏡組男21例，女15例；年齡65～76歲，平均(69.89±3.42)歲；體重42～81 kg，平均(62.41±8.72)kg；T分期：T2期5例，T3期6例，T4期25例；N分期：N0期20例，N1期3例，N2期5例，N3期8例。開腹組男22例，女12例；年齡65～78歲，平均(70.31±3.78)歲；體重41～85 kg，平均(61.56±9.39)kg；T分期：T2期4例，T3期7例，T4期23例；N分期：N0期15例，N1期6例，N2期6例，N3期7例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①患者均于術前經電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，且術后病理證實；②術前影像學未見遠處轉移，并且未浸潤周圍組織；③術中探查腫瘤未出現破裂；④簽訂知情同意書。排除標準：①腫瘤直徑>10 cm；②大面積漿膜層受侵襲；③已出現遠處轉移；④合并其他惡性腫瘤者；⑤嚴重精神疾病者；⑥肝、腎、心、肺功能嚴重異常者；⑦手術禁忌者；⑧腹腔鏡中轉開腹者。

1.2方法 腹腔鏡組：行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療，取頭高足低仰臥位，行氣管插管全麻，建立CO2氣腹12 mmHg，以常規Trocar五孔法進腹。大網膜經橫結腸邊緣無血管區域開始進行離斷，并將胰腺包膜及結腸系膜前葉進行剝離，分離相關血管及韌帶，清掃周圍淋巴結；將患者胃大彎顯露，并解剖處理胃結腸干，將第14組淋巴結給予清掃；胃網膜右側血管暴露并離斷后，將第6組淋巴結給予清掃；胃十二指腸動脈解剖顯露并將胃右動脈離斷，將第5組第12組淋巴結給予清掃；腹腔干3大支給予解剖，胃左動脈給予離斷，將7、8、9、11組淋巴結給予清掃；小網膜離斷，將第1、3組淋巴結給予清掃。術畢取出標本行消化道重建。

開腹組：行開腹D2根治術治療，取仰臥位，行氣管插管全麻，常規消毒，以上腹部行劍突下正中繞臍切口，相關淋巴結清掃及病灶切除依據日本胃癌協會關于進展期胃癌D2根治術要求。

1.3觀察指標 ①觀察兩組根治有效性；②觀察兩組圍術期指標變化；③觀察兩組術后并發癥；④觀察兩組術后恢復情況；⑤觀察兩組應激反應水平變化，采集術前和術后72 h患者靜脈血3 ml，離心8 min，取血清，運用酶聯免疫吸附試驗檢測腎上腺素和皮質醇水平，運用葡萄糖氧化酶法檢測血糖；⑥觀察兩組炎性因子水平變化，采集術前和術后72 h患者靜脈血3 ml，離心8 min，取血清，運用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應蛋白(CRP)水平。

1.4統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組進展期胃癌根治有效性比較 兩組淋巴結清掃數目、遠切端距腫瘤距離和近切端距腫瘤距離無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組有效性比較

2.2兩組圍術期指標比較 腹腔鏡組術中失血量少于開腹組，切口長度小于開腹組，手術耗時短于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.3兩組并發癥比較 腹腔鏡組并發癥發生率(8.33%；吻合口瘺、肺部感染、胃癱各1例)少于開腹組(29.41%；切口感染2例、吻合口瘺3例、腫部感染3例、胃癱2例)，差異有統計學意義(χ2=5.137，P=0.023)。

2.4兩組術后恢復比較 腹腔鏡組肛門排氣時間、下床活動時間、進流食時間和住院時間均顯著短于開腹組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組術后恢復比較

2.5兩組應激反應比較 兩組術后72 h腎上腺素、皮質醇和血糖水平較顯著術前升高(P<0.05)；且腹腔鏡組顯著低于開腹組(P<0.001)。見表4。

2.6兩組炎性反應比較 兩組術后72 h IL-6、TNF-α和CRP水平較術前顯著升高(P<0.05)；且腹腔鏡組顯著低于開腹組(P<0.001)。見表5。

表5 兩組炎性反應比較

3 討 論

胃癌發病原因較為復雜，可能與胃慢性疾病和癌前病變、遺傳、環境及飲食等因素有關〔8〕。臨床調查顯示，進展期胃癌發生率占胃癌比例較高〔9〕。隨著胃癌研究的進展，關于局部進展期胃癌，臨床推薦實施胃癌D2根治術作為標準手術方式〔10,11〕。開腹胃癌D2根治術雖治療進展期胃癌可取得較好效果，但存在諸多弊端，如術后恢復慢、出血量多及創傷大等缺點，且容易發生過度機體炎性反應和應激反應，導致器官損傷加重，以此不利于預后〔12～14〕。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下手術可于腹腔鏡監視下進行大部分手術操作，具有視野清晰特點，且于患者腹部行一小切口，將離斷胃拖出腹腔，而實施D2根治術主要是指第二站淋巴結全部清除的胃癌根治術〔15,16〕。相比于開腹胃癌D2根治術，采用腹腔鏡遠端D2根治術可加快患者機體功能恢復，降低術后切口感染和肺部感染的發生，減少手術創傷，有效降低術中出血量〔17,18〕。徐超等〔19〕研究顯示，腹腔鏡組相比于開腹組，術中出血量明顯減少，術后住院時間、離床活動時間和術后首次肛門排氣時間明顯縮短，術后并發癥明顯減少，且具有對機體應激反應輕、免疫功能抑制程度低等優點。本研究表明，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術較開腹D2根治術淋巴結清掃數目相當，術中失血量少，切口小且手術耗時短；并發癥少，并可加快患者術后恢復。

手術操作的牽拉刺激、術中麻醉刺激及患者焦慮不安，加之術后疼痛，上述因素均會引起患者交感神經-腎上腺髓質系統及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，導致腎上腺素、皮質醇及血糖等應激反應出現劇烈波動，且上述指標波動與手術刺激呈正相關〔20,21〕。本研究表明，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術對患者應激反應影響較小，可能與該手術方法微創，切口小，恢復快，術后疼痛輕有關。

手術創傷引起的炎性反應能夠在一定程度干擾機體免疫功能。IL-6和TNF-α作為促炎因子，是機體炎性反應的敏感指標，且當組織發生缺血、缺氧、損傷等情況時大量表達〔22〕。CRP是肝組織分泌的一種非特異性急性反應蛋白，其水平變化能夠反映機體炎癥和損傷，可作為機體早期炎性反應時的觀察指標〔23〕。本研究表明，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術對患者炎性反應影響較小。

綜上，老年局部進展期胃癌患者采用腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療術后并發癥少，可加快患者術后恢復，且對應激反應和炎性反應影響小。