老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后發生急性腎損傷危險因素

汪迎春 萬曉珍

(景德鎮市第二人民醫院，江西 景德鎮 333000)

隨著經皮冠狀動脈介入(PCI)的開展與普及，急性心肌梗死，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的短期和長期預后得到明顯改善。急性腎損傷(AKI)是PCI術后常見的并發癥之一，在高危患者中其發生率可高達50%。現有研究〔1,2〕已明確，AKI不僅增加患者住院病死率、延長住院天數和增加住院費用，而且對患者長期預后也有一定不良影響。故而，早期識別AKI高危人群并采取針對性的干預措施對降低AKI的發生率和改善患者的短期、長期預后具有重要意義。目前國外有關研究〔3〕已明確，高齡、合并糖尿病及心功能不全等因素是PCI術后AKI的危險因素，而國內有關研究〔4〕多局限于橫斷面調查。本研究擬探討老年STEMI患者PCI術后發生AKI的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2021年1月景德鎮市第二人民醫院收治并行PCI的322例老年STEMI患者，包括男185例，女137例，平均年齡67歲。納入標準：(1)根據臨床表現、心電圖和實驗室檢查及PCI術中表現，STEMI診斷明確；(2)胸痛發作12 h內或癥狀持續12～24 h無緩解。排除標準：(1)非STEMI或STEMI接受溶栓、冠狀動脈旁路移植或其他保守非PCI治療；(2)PCI前或PCI術后24 h內死亡；(3)術前即為腎臟替代治療中，包括腹膜透析、血液透析和腎移植；(4)合并惡性腫瘤、感染、全身炎癥或自身免疫性疾病疾患。

1.2研究方法 所有納入患者入院后即根據相關指南予以降脂、抗血小板聚集、抗凝等處理。術前常規予以阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛負荷量抗板。所有操作和術后管理由同一組醫護人員完成。術后常規生理鹽水1 ml/(kg·h)劑量水化持續12 h以加速對比劑排出。術后二級預防參照相關指南，如β受體抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物等。

通過電子病歷系統收集患者臨床、實驗室及PCI術中資料。臨床資料包括患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、合并疾病(高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、腦梗死、腎功能不全)、癥狀到首次醫療接觸(S2FMC)時間、Killip心功能分級。實驗室檢查指標包括入院時血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、白細胞計數(WBC)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室射血分數(LVEF)。PCI術中資料包括罪犯血管、多支病變、造影劑劑量及是否使用主動脈球囊內反搏。

AKI診斷標準：對比劑使用后48 h內肌酐較基線水平升高26.5 μmol/L或對比劑使用后7 d內血肌酐超過基線值1.5倍即認為存在AKI。

1.3統計學分析 使用SPSS25.0軟件進行t檢驗、非參數Mann-WhitneyU檢驗及χ2檢驗及Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線評估所構建的風險模型預測效能。

2 結 果

2.1AKI組與非AKI組臨床特征比較 322例老年STEMI患者中PCI術后46例(14.29%)出現了AKI。同非AKI組相比，AKI組年齡更大、合并既往心肌梗死和腦梗死比例更高、腎功能不全比例更高且Killip心功能分級Ⅲ～Ⅳ級比例更高(均P<0.05)。見表1。

表1 AKI組與非AKI組臨床特征比較〔n(%)〕

2.2AKI組與非AKI組實驗室檢查及術中資料比較 同非AKI組相比，AKI組eGFR和LVEF更低，NT-proBNP和造影劑使用量更高(均P<0.05)。見表2。

2.3影響老年STEMI患者PCI術后發生AKI的多因素分析 多因素分析表明，高齡、既往心肌梗死、腦梗死、腎功能不全、高NT-proBNP是老年STEMI患者PCI術后發生AKI的危險因素(P<0.05)，而高eGFR和LVEF是AKI的保護性因素。見表3。構建回歸方程F=-15.24 + 0.22 × 年齡(歲)+ 2.55 × 既往心肌梗死(有=1；無=0)+ 1.50 × 腦梗死(有=1；無=0)+ 2.56×腎功能不全(有=1；無=0)-0.13×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+1.13×LnNT-proBNP-0.12×LVEF(%)。進一步得出AKI的風險模型：Y=ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為老年STEMI患者PCI術后發生AKI的概率。

表3 影響老年ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后發生急性腎損傷的多因素分析結果

2.4風險模型預測效能評估 構建的風險模型預測老年STEMI患者PCI術后發生AKI的曲線下面積為0.85(95%CI：0.80～0.89)，敏感度為73.9%(95%CI：58.9%～85.7%)，特異度為82.3%(95%CI：76.8%～87.0%)。見圖1。

3 討 論

AKI是PCI術后常見的嚴重并發癥。本研究報道AKI的比例為14.29%，與既往文獻〔5〕報道發生率為8.0%～20.4%相符。雖然多數AKI呈一過性臨床病程，但部分患者可引起持續性腎臟損害，導致無尿甚至是需要血液透析維持。此外，STEMI并發AKI能夠顯著增加患者短期死亡率。因此，明確PCI術后AKI的高危因素至關重要。

心臟泵衰竭所致的腎臟血流灌注量下降是STEMI患者中并發AKI的一項重要病理生理機制〔6〕。心臟泵衰竭導致心輸出量減少，導致腎臟血流動力學發生異常，繼而引起腎臟局部炎癥反應及氧自由基生成，對腎臟的固有細胞產生一定損害〔7〕。與本研究結果類似，蘇昱潤等〔8〕研究發現心源性休克和高NT-proBNP是老年STEMI患者PCI術后AKI的危險因素，表明維持腎臟和心臟間存在交互作用，維持心臟的功能對避免AKI具有重要意義。

腎臟本身的儲備功能亦對AKI的發生產生顯著影響。本身存在慢性腎功能不全患者，其腎臟儲備能力明顯下降，在遭受缺血、缺氧、炎癥刺激等應激條件下不能較好進行代償。國內對23 417例心肌梗死患者進行大規模流行病學調查〔9〕發現，入院時血肌酐明顯升高的患者PCI術后發生AKI的比例明顯升高，與本研究結果相近。Sun等〔10〕研究表明，基線eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)患者PCI術后發生AKI的風險較eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者高出125%。本研究聚焦于老年患者，結果發現高齡患者PCI術后更易發生AKI，與王聰等〔11〕及Tsai等〔12〕研究結果一致。這可能與隨著年齡增加，腎臟功能逐漸下降，對外界打擊的抵抗能力降低有關。因此，對于腎功能不全患者，診療中注意保護殘存腎功能，避免使用腎毒性藥物對預防AKI有一定作用。

本研究結果提示，既往腦梗死和心肌梗死患者更易發生AKI，這可能與此類患者動脈粥樣硬化更為嚴重有關。鄭瑜等〔13〕研究提示，合并腦血管疾病史的老年STEMI患者PCI術后發生AKI的風險升高約7.9倍。雖然既往研究表明PCI術中造影劑使用量是AKI的危險因素，但本研究多因素分析中造影劑使用量并無統計學意義。Narula等〔14〕研究發現，AKI的發生率與造影劑使用量正相關，而Caspi等〔15〕使用傾向性評分消除混雜因素后發現，未行PCI和行PCI的STEMI患者住院期間AKI的發生率并無顯著差異。因而，關于造影劑是否是導致PCI術后AKI的病因仍有待探討。

本研究構建了預測老年STEMI患者PCI術后的風險模型，ROC曲線提示其預測效能為0.85，表明其具有一定的臨床應用潛能，但仍可以優化和提升。該模型的預測效能可能受到以下因素影響：首先，本研究為回顧性分析，樣本量相對較小，結果容易受到混雜因素的影響；其次，腎毒性藥物等可能的混雜因素〔16〕并未加以考慮；最后，所得模型仍需外部驗證其實用性和普適性。

綜上，高齡、既往心肌梗死、腦梗死、腎功能不全、高NT-proBNP是老年STEMI患者PCI術后發生AKI的危險因素，而高eGFR和LVEF是AKI的保護性因素。本研究所構建的風險模型具有潛在的臨床應用前景。