規(guī)范胸痛中心建設(shè)對(duì)節(jié)省致命性胸痛患者在急診科停留時(shí)間的影響

鐘翟 彭亮 鄭瑛瑛 張喬 汪義群 劉仁園 楊慧波

563000 貴州航天醫(yī)院急診科，貴州遵義

致命性胸痛是急性胸痛的常見危重類型之一，由于該類疾病涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，具有進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，因此必須及時(shí)采取有效措施在短時(shí)間內(nèi)控制病情，以改善患者預(yù)后、降低死亡率。與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞以及(非外傷)張力性氣胸等，患者常起病急，同時(shí)預(yù)后具有明顯的時(shí)間依賴性特點(diǎn)，若未能及時(shí)有效的治療，易導(dǎo)致病情快速惡化，并喪失治療時(shí)機(jī)而威脅生命安全。因此，通過規(guī)范胸痛急救流程及主要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)把控等，以提高臨床效果。

資料與方法

將貴州航天醫(yī)院2021年4-11月規(guī)范胸痛中心建設(shè)后收治的32 例致命性胸痛患者作為觀察組，同時(shí)收集2018年9月-2021年3月胸痛中心成立之初收治的24 例致命性胸痛患者作為對(duì)照組。觀察組男21例，女11 例；年齡44～77 歲，平均(53.6±2.8)歲；疾病類型：急性心肌梗死22例，肺栓塞3例，主動(dòng)脈夾層3 例，張力性氣胸4 例。對(duì)照組男15 例，女9 例；年齡43～76 歲，平均(53.5±2.7)歲；疾病類型：急性心肌梗死18例，肺栓塞3例，主動(dòng)脈夾層2例，張力性氣胸1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①制定胸痛中心工作流程：a.開展建設(shè)工作，由1 名副院長擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)，同時(shí)設(shè)立聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)各組間的工作，并督查具體工作的開展和落實(shí)情況。b.明確規(guī)范化胸痛中心的工作計(jì)劃、職責(zé)與目標(biāo)，制定胸痛中心急救流程。規(guī)范后的流程為入院后及時(shí)詢問患者情況，迅速評(píng)估患者病情，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素(40～50 s 內(nèi)完成)，實(shí)行優(yōu)先分診、先檢查后掛號(hào)的模式；根據(jù)分診情況對(duì)中高危患者立即啟動(dòng)綠色通道救治，2 min 內(nèi)進(jìn)入搶救室，安撫患者的緊張情緒，5 min 內(nèi)迅速建立靜脈通道并給予吸氧，10 min 內(nèi)完成心電圖檢查并立即上傳到核心微信群，進(jìn)行抽血等其他相關(guān)檢查，最短時(shí)間內(nèi)拿到結(jié)果。立即通知會(huì)診，15 min 內(nèi)要求胸痛中心小組人員到達(dá)診室并確認(rèn)急診治療方案，針對(duì)需要手術(shù)的患者，要求各人員60 min 內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室并做好經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)準(zhǔn)備。c.加強(qiáng)對(duì)各組人員的培訓(xùn)，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，縮短各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間。d.加強(qiáng)信息技術(shù)的支撐，通過物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)及云計(jì)算等技術(shù)建立胸痛急救云平臺(tái)。②制定醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，科內(nèi)成員每周召開1 次質(zhì)量分析會(huì)。a.根據(jù)戴明環(huán)管理循環(huán)法制定各專業(yè)組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，胸痛中心管理小組每月召集核心科室召開1 次質(zhì)量管理會(huì)議，討論胸痛中心運(yùn)行過程中存在的問題和不足，在實(shí)踐分診工作中按照質(zhì)控分析會(huì)提出的持續(xù)改進(jìn)意見反復(fù)對(duì)急診科專程陪同的分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。b.考核內(nèi)容包括分診護(hù)士對(duì)急性胸痛患者時(shí)間管理表填報(bào)的完成率和準(zhǔn)確率，急性胸痛患者關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)是否達(dá)到國家胸痛中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)。每季度醫(yī)療總監(jiān)組織各專業(yè)組組長進(jìn)行本季度醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)議，通過講座授課、情景模擬、實(shí)戰(zhàn)演練等方式對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行所有流程的培訓(xùn)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者救治效果及主要血管不良事件(MACE)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)救治的各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括首次醫(yī)療接觸(FMC)時(shí)間、肌鈣蛋白出報(bào)告時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)實(shí)施雙抗時(shí)間、ACS 實(shí)施抗凝時(shí)間、門-球囊(D to B)時(shí)間、患者從醫(yī)院大門到開始溶栓(D to N)時(shí)間、患者FMC 到PCI 介入手術(shù)球囊擴(kuò)張(FMC to B)時(shí)間、患者FMC到開始溶栓(FMC to N)時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者救治效果比較：經(jīng)救治，觀察組患者好轉(zhuǎn)率為96.9%，未出現(xiàn)死亡；對(duì)照組好轉(zhuǎn)率為83.3%，死亡率為3.1%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者救治效果比較[n(%)]

兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較：觀察組MACE 發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較[n(%)]

兩組患者救治的各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)所需時(shí)間比較：觀察組FMC 時(shí)間、肌鈣蛋白出報(bào)告時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、ACS 實(shí)施雙抗時(shí)間、ACS 實(shí)施抗凝時(shí)間、D to B 時(shí)間、D to N 時(shí)間、FMC to B 時(shí)間、FMC to N時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者救治的各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)所需時(shí)間比較(±s，min)

表3 兩組患者救治的各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)所需時(shí)間比較(±s，min)

組別nFMC肌鈣蛋白導(dǎo)管室ACS實(shí)施ACS實(shí)施D to BD to NFMC to B FMC to N時(shí)間出報(bào)告時(shí)間 激活時(shí)間雙抗時(shí)間抗凝時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間觀察組 325.5±1.212.1±1.818.5±1.215.2±2.316.9±12.555.6±5.417.8±1.376.5±5.818.5±1.2對(duì)照組 248.3±1.516.5±3.526.6±3.225.7±3.926.3±2.881.1±4.627.2±2.9 109.3±10.9 25.9±3.7 t 3.3985.1318.1239.16510.24125.9829.89833.647.673 P 0.0130.0010.0010.0000.0000.0000.0000.0000.001

討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，飲食方式的改變和生活壓力的增加，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，有關(guān)資料顯示，我國現(xiàn)有心血管疾病人數(shù)3.3 億，全國每年死于心血管疾病370 萬，患病率、死亡率持續(xù)上升[1]，其中農(nóng)村和城市心血管病分別占死因的45.91%和43.56%，平均每8.5 s 會(huì)有1人死于心血管疾病，此類疾病中致命性胸痛是主要死因[2]。

致命性胸痛病情進(jìn)展急，救治時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后影響較大[3]，所以規(guī)范化胸痛中心建設(shè)至關(guān)重要[4]，致死性心血管疾病的救治既需要技術(shù)，更需要效率[5]。所以胸痛中心建設(shè)即為規(guī)范胸痛急救流程及把控救治的主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)[6]，以縮短診療時(shí)間，提高預(yù)后。胸痛中心建設(shè)理念是改變傳統(tǒng)院內(nèi)救治通道的局限，突破性地提出協(xié)同救治概念，由管理小組成員進(jìn)行細(xì)化討論，重新修訂形成框架方案，多學(xué)科配合聯(lián)動(dòng)，并在運(yùn)行中持續(xù)改進(jìn)。擬定急性胸痛患者分診及轉(zhuǎn)運(yùn)流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)致命性胸痛搶救流程。我院于2021年4月14日進(jìn)行胸痛中心建設(shè)預(yù)認(rèn)證，專家提出許多寶貴意見。規(guī)范后的急性胸痛患者分診處置流程主要包括院前和院內(nèi)預(yù)檢分診處置流程兩部分，院前預(yù)檢分診處置流程為突發(fā)胸痛呼叫120 后3 min 出車-現(xiàn)場評(píng)估-11 min 內(nèi)完成12/18 導(dǎo)聯(lián)心電圖-上傳心電圖檢查結(jié)果至微信群-專家遠(yuǎn)程會(huì)診-識(shí)別胸痛危重程度-按流程轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)分診處置流程為迅速評(píng)估病情，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素40～50 s 內(nèi)完成，2 min 內(nèi)進(jìn)入搶救室，安撫患者緊張情緒，按照規(guī)范后的最短時(shí)間開展各種診療活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，建立院前急救體系與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接，規(guī)范化救治，能明顯縮短患者的救治時(shí)間。