社區2型糖尿病團隊管理聯合全科門診治療的效果分析

孫淑娟 趙珊 楊芳榮 趙慧

100036 北京市海淀區萬壽路社區衛生服務中心全科1，北京

100000 北京世紀壇醫院2，北京

我國糖尿病患者以2 型糖尿病為主，占全部糖尿病患者＞90%[1-2]。2 型糖尿病主要與遺傳、肥胖、高熱量飲食、缺乏運動等因素有關，患者須終身服藥治療，以控制血糖水平，預防并發癥的發生[3-4]。由于2型糖尿病與患者自身的健康管理能力、生活習慣等有關，因此在日常生活中應進行疾病管理和干預，以幫助患者更好地控制病情。社區團隊管理是在社區范圍內組成專業的糖尿病管理團隊，給予2型糖尿病患者疾病控制指導、建議和監督，幫助患者更有效控制血糖、血脂水平。全科門診治療是聯合多個科室的力量對患者進行綜合診斷和干預，包括內分泌科、血管內科等，為患者提供綜合、全面的診療體系[5-6]。本研究為了探討社區團隊管理與全科門診治療的效果，對收治的2型糖尿病患者進行分析，現報告如下。

資料與方法

收集2020年6-9月就診的2 型糖尿病患者90 例，按照隨機原則分為兩組，各45例。研究組男23例，女22例；年齡25～60歲，平均(42.51±7.24)歲；病程3～6年，平均(4.59±0.23)年；合并高血壓30例，高脂血癥15例。對照組男25例，女20例；年齡23～62歲，平均(42.37±7.38)歲；病程3～7年，平均(4.65±0.33)年；合并高血壓28例，高脂血癥17例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①社區常住人口；②符合《2 型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》[7]相關診斷標準；③對本次研究內容知情并同意參加，簽署知情同意書。

排除標準：①伴有老年癡呆等精神類疾病；②研究配合度較低者；③伴有全身嚴重疾病者，如腫瘤、傳染病等。

方法：對照組采用常規治療，由全科門診團隊對患者進行慢性病診治，給予藥物治療，包括降壓、降脂、降糖，根據患者血糖控制情況應用胰島素，并進行健康宣教，告知患者日常控制血糖、血壓的重要性，并改善不良生活方式，如吸煙、飲酒等，每年＞4 次面對面進行門診隨訪。研究組在全科門診治療的基礎上聯合2型糖尿病團隊管理，首先建立社區糖尿病管理團隊，由4 名醫護人員與1 名藥師共同組成，在社區衛生服務中心選拔高年資主治醫師2名，護師2 名，均具有較強的溝通能力，待人接物有親和力，在團隊組成后到三級醫院內泌科進行糖尿病專病知識培訓，內容包括糖尿病診斷標準、糖尿病分型、糖尿病相關輔助檢查的解讀、藥物治療，以及如何開展糖尿病相關知識健康教育、監測血糖、連續性管理的隨訪內容等。然后制定患者全年管理規劃，撰寫健康教育處方等宣傳資料，購置健康教育模型等。①慢病檔案：由護士在患者首診時記錄基本信息、家庭情況、飲食習慣、運動情況等。醫生在接診過程中記錄糖尿病的診治及用藥情況、輔助檢查結果、糖尿病并發癥和合并癥情況，評估危險因素，制定個體化治療目標和干預方案。建立糖尿病團隊的微信群，便于與患者溝通交流。②健康宣教：采用健康教育門診與集中活動相結合的形式。護士定期組織有針對性的個體化宣教以及組織患者舉行座談會，利用模型進行并發癥模擬體驗。③飲食指導：利用“飲食手掌法則”指導患者飲食，使患者掌握飲食總量。利用食物交換份模型指導患者一日三餐和加餐的注意事項。④運動指導：根據患者身體情況及耐受力制定運動計劃。⑤血糖監測：發放監測記錄本，根據患者治療方案的不同，指導不同的血糖監測方案。⑥藥物治療：醫師根據患者病情，與患者共同制定可及性強的個體化藥物治療方案，藥師協助，并對患者進行服藥注意事項指導。針對首次使用胰島素治療的患者，由團隊護士進行胰島素注射技術的一對一指導。⑦輔助檢查計劃：由護士輔助患者定期完成血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)與眼底、周圍神經、周圍血管病變篩查等，并記錄在健康檔案中，當檢查結果有異常隨時預約團隊醫生門診面對面就診，以本院多個科室組成的診療小組對其進行綜合性診治，在發揮治療作用的同時還能夠及時發現是否出現其他系統的損傷。⑧隨訪計劃：病情不穩定的患者每周預約隨訪，直至病情穩定。兩組均干預6個月。

觀察指標：①血糖：干預前后分別抽取患者晨起空腹狀態靜脈血3 mL，以鄰甲苯胺法測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)水平，以乳膠凝集反應法檢測HbA1c水平。②血脂：取患者晨起空腹狀態靜脈血3 mL，以氧化酶聯比色法檢測血清中甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。③血壓：干預前后對患者收縮壓、舒張壓進行測量，取3 次平均值。

統計學方法：應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者干預前后血糖水平比較：兩組患者干預后FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于干預前，且研究組干預后各指標水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后血糖水平比較(±s)

表1 兩組患者干預前后血糖水平比較(±s)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別nFPG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)HbA1c(%)干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組459.54±2.146.63±1.23*12.56±2.209.24±1.14*9.56±1.477.26±1.22*對照組459.48±2.108.71±1.18*12.52±2.1611.58±1.23*9.36±1.508.32±1.56*t 0.1348.1860.0879.3600.6391.897 P 0.8940.0000.9310.0000.5250.001

兩組患者干預前后血脂水平比較：兩組患者干預后TC、TG、LDL-C 水平均低于干預前，HDL-C 水平高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組干預后TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平改善程度均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較(±s，mmol/L)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別nTCTGHDL-CLDL-C干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組455.52±0.904.63±0.65*2.53±0.701.55±0.50*0.69±0.621.52±0.74*2.53±0.58 1.86±0.62*對照組455.48±0.885.13±0.72*2.55±0.692.15±0.70*0.72±0.681.20±0.70*2.56±0.52 2.16±0.57*t 0.2133.4580.1364.6790.2192.1070.2582.390 P 0.8320.0010.8920.0000.8270.0380.7970.019

兩組患者干預前后血壓水平比較：兩組患者干預后收縮壓、舒張壓水平低于干預前(P＜0.05)，且研究組干預后收縮壓、舒張壓水平低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后血壓水平比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者干預前后血壓水平比較(±s，mmHg)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別n收縮壓舒張壓干預前干預后干預前干預后研究組45149.36±7.25130.22±5.01*98.36±6.5282.14±3.26*對照組45150.21±7.19146.32±6.82*98.01±6.3492.21±5.20*t 0.55812.7630.25811.007 P 0.5780.0000.7970.000

討 論

社區糖尿病團隊管理是當前臨床上2 型糖尿病應用最廣泛的疾病管理方式，在社區管理下患者病情達到一個良好的控制水平，保持血糖控制長期達標，血壓、血脂、體重控制達到良好的狀態，改變日常不良生活習慣，如戒煙、限酒等，保持良好心態。本研究中對研究組患者采用社區糖尿病團隊與全科門診治療相結合的管理模式，結果顯示，研究組干預后FBG、2 h PBG、HbA1c、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDLC水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明研究組患者的血糖、血壓、血脂水平控制情況優于對照組。研究組通過在社區內組建專業人員的健康管理團隊，對患者進行充分了解，建立患者個體化健康檔案，有助于查詢跟進患者的病情控制情況。同時借助互聯網微信群的溝通及信息傳播途徑，在與患者交流中占據了明顯的優勢，使得開展工作更加順利。對患者的家庭進行走訪，從而有利于后期制定管理計劃。許多患者不能對血糖、血壓、血脂進行檢測，其原因大多是由于自身對糖尿病的認知水平不足以及對血糖儀、血壓儀的用法不清楚，針對此問題對患者及家屬進行培訓，組織患者舉行座談會，利用模型進行并發癥模擬體驗，提高患者對健康知識的認知水平。監測記錄本可幫助患者記錄血糖、血壓、血脂水平，從而指導治療方案。肥胖是糖尿病的危險因素之一，因此控制患者飲食在病情管理中具有重要意義，“飲食手掌法則”是一項簡便易行的飲食搭配方案，借助此方式可以幫助患者更快、更準確地掌握飲食搭配原則，同時借助飲食模型可指導患者養成健康的飲食習慣[8-9]。不良生活習慣是影響2 型糖尿病患者病情控制的重要原因，因此對患者普及健康生活習慣的重要性，囑其遵循健康科學的生活方式，戒煙、限酒、適當運動有利于提高病情的控制效果。根據患者病情控制效果，制定運動計劃，可在患者耐受的基礎上開展有效運動，從而養成健康的生活習慣。在上述疾病管理干預基礎上，對患者進行隨訪，了解其病情控制情況及遇到的問題，并及時給予針對性解決方案。在患者復診時引導其進行全科門診治療，以本院多個科室組成的診療小組對其進行綜合性診治，在發揮治療作用的同時還能夠及時發現是否出現其他系統的損傷。藥物治療結合輔助檢查能夠給予患者專業性的指導，幫助其更好、更規范地用藥，從而保證病情控制效果[10]。

綜上所述，社區糖尿病團隊管理與全科門診治療應用于2型糖尿病患者中有顯著效果，有利于患者控制血糖、血壓、血脂水平，降低并發癥發生情況，改善患者生活質量。