老年慢性心力衰竭患者精準醫養結合管理模式的探討

周艷 姚慧玲 梁峰翎 曾夙莉 周慧

410015 湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院)老年醫學中心，湖南長沙

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，慢性心力衰竭患者數量日益增加，同時對醫療護理的需求也越來越高，而我國養老服務和醫療服務互不銜接，老年慢性心力衰竭患者對養老照料和醫療康復服務需求無法得到有效滿足。老年慢性心力衰竭患者一旦病情加重，就需要在家庭、醫院或養老院之間不斷往返，既耽誤治療，又增加經濟負擔，甚至造成醫療資源的嚴重浪費[1]。本研究對老年慢性心力衰竭患者進行上門隨訪，及早啟動精準治療，探討精準醫養結合管理模式的意義，現報告如下。

資料與方法

選擇2018年2月-2019年5月湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院)收治的老年慢性心力衰竭患者90 例，隨機分為對照組和試驗組，各45 例。試驗組男31例，女14例；年齡65～79歲，平均(73.11±5.11)。對照組男30 例，女15 例；年齡65～79 歲，平均(72.64±4.69)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷與分級標準，并根據心臟結構或功能異常、心力衰竭癥狀、體征進行評估，選取C期(臨床心力衰竭階段)患者。②有1 次因慢性心力衰竭住院經歷。③患者生活能自理或有專人照顧，能堅持服用藥物。④患者意識清楚，能表達自己的意愿，簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重慢性阻塞性肺疾病。②患有嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病者。③近期曾發生急性冠狀動脈綜合征者。④患有影響6 min 步行試驗(6MWT)的關節、外周血管及神經病變。⑤糖尿病血糖控制不佳者。⑥具有其他可能影響運動和活動能力的疾病。⑦精神異常、認知障礙及依從性差者。

方法：兩組患者均給予常規抗心力衰竭方法治療，并普及預防心力衰竭的健康知識，囑低鹽低脂飲食，堅持服用藥物，適當運動，保暖等。將相關數據建檔，通過專人進行電話隨訪。對照組患者電話隨訪每月1 次，試驗組患者電話隨訪每周1 次，隨訪內容包括了解患者心力衰竭是否有急性加重、用藥情況等，同時繼續對防治心力衰竭的健康知識進行宣教。試驗組患者通過固定老年科醫護團隊每個月進行1次上門隨訪，常規進行血壓、血糖、心電圖檢查，同時進行心、肺及雙下肢等體格檢查，根據檢查結果對藥物進行調整，記錄藥物調整的次數和住院時間。兩組隨訪時間為1年。

觀察指標：對兩組患者隨訪前后運動耐力、生活質量進行評定，統計兩組患者隨訪期間治療藥物調整次數以及因心力衰竭癥狀加重的住院時間。①運動耐力：采用6MWT 評估，參照2002年美國胸科學會制定的《6 min 步行試驗指南》[2]進行，在安靜及空氣流通的環境下，受試者在長30 m 的走廊來回行走。試驗前，囑患者著合適衣物和鞋，測試前2 h 內避免劇烈運動，受試者應首先詳細了解測試方案及環境，并要求其盡可能快的步行，如有必要時可自行調節步行速度或短暫休息，測量6 min 內步行距離(6MWD)。②生活質量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表(MLHFQ)進行評估[3]，該量表共21 個條目，涉及社會、體力、情緒和經濟等方面。各條目計分0～5 分，總分105 分，分值越高表示生活質量越差。

統計學方法：數據采用SPSS 19.0 統計學軟件分析，計量資料采用(±s)表示，先行方差齊性檢驗，正態分布計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者隨訪前后6MWD 和MLHFQ 評分比較：兩組患者隨訪前6MWD、MLHFQ 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者隨訪后6MWD、MLHFQ 評分均優于隨訪前，且試驗組6MWD、MLHFQ 評分改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者隨訪前后6MWD和MLHFQ評分比較(±s)

表1 兩組患者隨訪前后6MWD和MLHFQ評分比較(±s)

注：與同組隨訪前比較，*P＜0.05

組別n6MWD(m)MLHFQ評分(分)隨訪前隨訪后隨訪前隨訪后試驗組45430.11±25.44490.02±16.35*64.62±9.3836.18±5.53*對照組45424.13±29.26455.42±21.82*68.13±10.3554.53±8.46*t 1.0348.509-1.686-12.176 P 0.3040.0010.0950.001

兩組患者隨訪期間藥物調整次數與住院時間比較：試驗組患者隨訪期間藥物調整次數與住院時間均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪期間藥物調整次數與住院時間比較(±s)

表2 兩組患者隨訪期間藥物調整次數與住院時間比較(±s)

組別n藥物調整次數(次)住院時間(d)試驗組453.47±1.2410.18±8.33對照組450.84±0.7116.47±9.82 t 12.361-3.278 P 0.0010.001

討 論

我國人口老齡化日益嚴重，2021年第七次人口普查數據顯示，≥65 歲人口為19 064 萬人，占13.50%。隨著人口老齡化越來越嚴重，老年人心力衰竭的發生率也越來越高。＞80 歲的老年人心力衰竭發生率高達10%，而老年人心力衰竭常無典型的活動后氣促、夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸等臨床表現。若醫生熟悉患者的體征，根據患者肺部濕啰音增多和范圍增寬，可輔助診斷心力衰竭[4]。

6MWD 常用于評估慢性心力衰竭患者的運動耐力，其操作簡單易行，安全方便，能夠有效反映慢性心力衰竭患者的日常生活體力能力，從而客觀評價患者的心功能[5-7]。MLHFQ 包括體力、社會、情緒和經濟等條目，反映患者按自己需要的方式生活，受心力衰竭或治療限制小。龔開政等[8]研究顯示MLHFQ 與心功能分級密切相關。

本研究中試驗組由固定的老年科醫護團隊每個月對患者進行上門隨訪1次，通過體格檢查，包括測量血壓、檢測心率與觀察雙肺體征、雙下肢浮腫情況，尤其以雙肺的呼吸音、干濕啰音變化以及雙下肢浮腫來調整用藥劑量和次數。同時強化患者的健康教育，通過精準醫療及時發現病情變化情況，去除誘因，減少水鈉潴留，調整治療方案，改善心力衰竭癥狀。本研究結果顯示，通過1年隨訪，試驗組6MWD 較對照組明顯提高，MLHFQ 評分、藥物調整次數與住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明通過給予老年慢性心力衰竭患者長期精準醫養結合管理模式能夠改善心功能，提高生活質量，減少住院時間。所以建議有條件的社區衛生院聯合老年科醫護團隊采取定期上門隨訪和門診就診相結合的形式對社區老年慢性心力衰竭患者進行精準治療。醫養結合的方式既能滿足老年人的居家養老思想，又能滿足子女隨時看望父母的心愿，同時還能為老年人提供醫療康復保健服務。精準醫養結合模式可作為一種創新型管理模式進行試點推廣。