超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉對老年全膝關節置換的影響研究

國小青 李光才 肖旭 段玉屏 王敏 何帆

563000 貴州航天醫院超聲科，貴州遵義

全膝關節置換術(TKA)是指將患者受損的膝關節置換為人工膝關節，可用于治療嚴重膝關節骨性關節病[1]。臨床上常用氣管插管作為TKA 的麻醉方法，該方式適用性較廣，但對圍手術期生理功能有較大影響。超聲引導下外周神經阻滯可在一定程度上減少麻醉藥物用量，降低麻醉不良反應發生率，且對患者呼吸循環、血流動力學的影響較小，安全性更高[2]。喉罩麻醉對患者的氣管無明顯刺激作用，可減輕對呼吸功能的影響[3]。本研究通過對TKA患者進行氣管插管和超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉，旨在探究兩種方法對患者的影響，現報告如下。

資料與方法

選取2021年6月-2022年12月貴州航天醫院收治的老年TKA 患者60 例，根據患者自愿選擇分為聯合組與對照組，各30例。聯合組男17例，女13例；年齡50～70 歲，平均(59.25±3.65)歲。對照組男16 例，女14 例；年齡50～69 歲，平均(59.13±3.54)歲。兩組患者性別、年齡等基礎資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①接受TKA術治療患者；②年齡50～70 歲；③患者意識清晰，生命體征穩定；④對本研究內容知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并重要臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③具有精神疾病、凝血功能障礙者；④對本研究所用藥物不耐受或存在禁忌證者。

方法：對照組患者采用氣管插管全身麻醉，給予咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈推注，加壓給氧持續3 min，行氣管插管，術中維持時給予七氟烷吸入加丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，監測血壓、呼吸。聯合組給予超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉，患者進入手術室后監測其各項生命體征，使用超聲儀低頻探頭檢查，在髂后上棘、股骨大轉子連線中點處，做向下90°垂直線，在該連線點的下方3～5 cm處做一穿刺點，常規消毒后進針，回抽無血后推注0.5%羅哌卡因(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636)20 mL，再以相同方式向股神經叢注入羅哌卡因10 mL。神經阻滯成功后靜脈推注舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.3 μg/kg、丙泊酚(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137)0.5～1.0 mg/kg。置入喉罩，給予七氟烷(生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)吸入加丙泊酚泵入，間斷靜脈推注小劑量舒芬太尼。

觀察指標：①鎮靜、鎮痛效果：使用Ramasy 鎮靜評分評估鎮靜效果，總分1～6 分，鎮靜程度與得分呈正比；使用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮痛效果，總分0～10 分，疼痛程度與得分呈反比，分數越高表示疼痛越嚴重。兩組患者均于術后2 h 內評估。②應激指標：抽取患者空腹靜脈血5 mL，使用放射免疫法檢測去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)水平。③炎性因子：抽取患者空腹靜脈血5 mL，將血液樣本放入離心機，離心速度3 000r/min，離心時間10 min，離心完畢后取上層血清，使用酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

統計學方法：采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用(±s)描述，組間比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較：與對照組比較，聯合組Ramasy 鎮靜評分、VAS 評分均明顯更低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較(±s，分)

表1 兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較(±s，分)

組別nRamasy鎮靜評分VAS評分聯合組302.38±0.512.59±0.62對照組304.23±0.293.37±0.96 t 17.2713.738 P 0.0000.000

兩組患者應激指標比較：兩組患者麻醉前NE、Cor 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組麻醉后15 min的NE、Cor水平與麻醉前比較均有明顯提高(P＜0.05)，且聯合組NE、Cor 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者應激指標比較(±s)

表2 兩組患者應激指標比較(±s)

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05

組別nNE(ng/L)Cor(μg/dL)麻醉前麻醉后15 min麻醉前麻醉后15 min聯合組30150.36±42.52168.15±30.79*10.69±0.7513.19±1.23*對照組30151.23±42.67189.77±35.52*10.63±0.7820.71±1.25*t 0.0792.5190.30423.487 P 0.9370.0150.7620.000

兩組患者炎性因子水平比較：兩組患者麻醉前CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。與麻醉前比較，兩組麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均有明顯提高(P＜0.05)，且聯合組CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s，pg/mL)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s，pg/mL)

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05

組別nCRPIL-1βIL-6TNF-α麻醉前麻醉后24 h麻醉前麻醉后24 h麻醉前麻醉后24 h麻醉前麻醉后24 h聯合組 304.57±0.6316.21±0.72* 13.62±2.39 27.29±5.35*15.06±2.7535.94±8.46*6.85±0.9318.95±1.86*對照組 304.62±0.6523.58±0.78* 13.68±2.43 43.82±5.39*15.09±2.7346.20±8.92*6.82±0.8727.24±1.52*t 0.30338.0280.09611.9220.0424.5710.12918.903 P 0.7630.0000.9240.0000.9660.0000.8980.000

討 論

TKA 是骨科應用廣泛的手術方法，其常用于治療膝關節炎、創傷性骨關節炎等疾病，老年人膝關節病變的發生率較高，是TKA 的主要受眾群體[4]。TKA能幫助患者重建膝關節功能，緩解疼痛，恢復活動能力，但若在手術過程中麻醉不當，可出現預后效果不理想、不良反應多等情況[5]。

氣管插管是臨床常用的麻醉方式，但此種方式對患者咽喉部位刺激性大，老年患者的耐受力較低，使用氣管插管麻醉的預后效果不理想[6]。超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉的操作較為簡便，超聲引導能為麻醉師提供清晰的影像視野，提高神經阻滯進針準確性及阻滯成功率[7-8]。在全身麻醉前首先對外周神經進行阻滯麻醉，可減少瑞芬太尼等阿片類藥物的使用量，降低不良反應發生率；喉罩全身麻醉操作簡便、放置成功率高，可有效避免咽喉、氣管等部位的黏膜損傷，對患者的刺激相對較小[9-10]。老年患者基礎疾病較多，且常合并心、肺功能差等問題，超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉對患者刺激性較小，不易引發心血管應激反應，能夠減輕患者心血管負擔，提升麻醉安全性[11-12]。

本研究結果顯示，聯合組Ramasy 鎮靜評分、VAS 評分均低于對照組，說明超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉的鎮靜作用時間相對更短，能幫助患者更快恢復清醒，減少不良反應，同時緩解疼痛，幫助其更好預后。聯合組麻醉后15 min 的NE、Cor水平均低于對照組，這是由于超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉對患者氣管、咽喉的刺激較小，不易造成黏膜損傷，可減少應激反應的發生。

CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 均為促炎性因子，該類物質可誘導、加重炎性反應，引發機體疼痛感覺，TKA 屬于侵入性治療，會對患者身體造成一定損傷，可促進白細胞浸潤并增加炎性因子釋放量，導致其水平升高[13-14]。本研究結果顯示，聯合組麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，分析其原因是超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉能夠減少舒芬太尼、瑞芬太尼、阿片類等麻醉藥物的使用劑量，降低藥物對患者身體造成的不良影響，且該麻醉方式鎮痛效果更好，能通過緩解機體疼痛來減輕炎性反應，調節炎性因子水平。

綜上所述，老年TKA患者給予超聲引導下外周神經阻滯麻醉聯合喉罩全身麻醉鎮靜、鎮痛效果較好，可減輕應激反應，對患者炎性因子水平有顯著改善作用，值得推廣使用。