腹腔鏡手術治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床研究

陳誠 朱秋秋

224400 江蘇省阜寧縣人民醫院普外科，江蘇鹽城

膽石癥是臨床常見的消化系統疾病，我國膽石癥的發病率＞10%。近年來，隨著我國經濟的發展以及人們飲食習慣的改變，膽石癥的發病率也越來越高。膽總管結石合并膽囊結石可引起多種并發癥，如上腹部疼痛、惡心嘔吐、急性胰腺炎、急性梗阻性黃疸、肝膿腫、膽源性肝硬化等，嚴重者可危及生命安全。所以膽總管結石合并膽囊結石患者應及時進行治療[1]。膽石癥一般采用外科手術進行治療，傳統的開腹膽囊切除術聯合膽道探查取石術由于創傷大、住院時間長、并發癥發生率高等原因，多在局部粘連較重的情況下使用，而隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查取石術在臨床的應用越來越廣泛，其創傷小，能顯著提高患者的手術安全性[2]。本研究對采用腹腔鏡和開腹手術治療膽總管結石合并膽囊結石患者進行觀察，現報告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2022年1月江蘇省阜寧縣人民醫院收治的100例膽總管結石合并膽囊結石患者作為研究對象，根據患者病情結合患者意愿，將采用開腹手術治療的患者納入開腹組，腹腔鏡治療的患者納入腹腔鏡組，各50 例。開腹組男28 例，女22 例；年齡37～68 歲，平均(54.72±6.13)歲。腹腔鏡組男29例，女21 例；年齡35～66 歲，平均(54.09±6.43)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①經檢查明確診斷為膽總管結石合并膽囊結石，并伴有不同程度反復發作的右上腹或上腹部劍突下疼痛。②不能耐受氣腹和氣管插管全身麻醉者。

排除標準：①急性重癥膽管炎癥患者。②膽囊三角和腹腔粘連患者。③膽管囊狀擴張或狹窄畸形患者。④Mirrzi綜合征患者。

方法：兩組患者術前完成相關檢查，按常規要求備皮，術前禁食12 h，禁飲4 h；麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉；常規消毒鋪巾，對患者四肢進行固定，合理選擇顯露術野。開腹組患者采用傳統開腹膽囊切除術聯合膽道探查取石術治療，在患者右側肋緣下做一6～12 cm 的切口，將腹部打開，探查患者腹腔，對膽囊三角區進行解剖，游離膽囊動脈及膽囊管，切斷并結扎膽囊動脈；在距離膽總管約0.5 cm 處切斷膽囊管，進行結扎處理，剝離膽囊后進行止血處理；在膽總管上段前壁做縱向切口，長度1.0～15 cm，將膽總管內的結石取出并對膽總管進行沖洗，檢查膽道及其左右膽管內有無殘留結石，確定無結石殘留后常規留置T型引流管，關閉切口，術后常規進行抗感染治療。腹腔鏡組患者采用腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查取石術治療，患者取仰臥位，頭高腳低位，在臍下緣做一1 cm的弧形切口，置入氣腹針建立二氧化碳人工氣腹(維持腹壓12～15 mmHg)；置入腹腔鏡，對患者腹腔進行常規探查；采用四孔法將手術器械置入腹腔，對膽囊三角區進行解剖，游離膽囊動脈及膽囊管，切斷并結扎膽囊動脈；在距離膽總管約0.5 cm 處，將膽囊管切斷并結扎，剝離膽囊，對術區電凝止血處理，取出膽囊，使用微型刀縱向切開膽總管上段前壁，在纖維膽道鏡的引導下，對膽道及其左右膽管進行探查，使用取石網籃將結石取出；對膽總管進行注水試驗，檢查其縫合處有無滲漏，根據患者術中出血情況及膽汁是否漏入腹腔決定是否放置引流管；術畢退出腹腔鏡后解除氣腹，關閉戳孔，術后常規進行抗感染治療。

觀察指標：①觀察兩組患者手術指標情況，包括切口長度、手術耗時、術中出血量、術后排氣時間及住院時間。②評估兩組患者術后6 h、24 h 疼痛情況，采用0～10 數字模擬評分法(NRS)對疼痛程度進行評估，評分越高表示患者疼痛越劇烈。③統計手術成功率及并發癥發生率。所有結石成功取出，患者未出現重大意外事件或死亡表示手術成功。

統計學分析：采用統計學處理軟件IBM SPSS Statistics 21.0 處理數據，計量資料用(±s)表示，組間比較使用t檢驗；計數資料用(%)表示，組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

兩組患者手術指標比較：兩組患者手術切口長度、手術耗時、術中出血量、術后排氣時間及住院時間比較，腹腔鏡組明顯優于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別n切口長度(cm)手術耗時(min)術中出血量(mL)術后排氣時間(h)住院時間(d)開腹組509.38±1.02104.83±26.7163.18±18.4326.87±4.488.17±1.54腹腔鏡組501.13±0.2482.19±17.6428.15±7.1719.65±3.765.23±0.96 t 55.6735.00112.5268.72911.456 P 0.0010.0010.0010.0010.001

兩組患者術后6 h、24 h 疼痛情況比較：兩組患者術后6 h、24 h NRS 評分比較，腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后6 h、24 h NRS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術后6 h、24 h NRS評分比較(±s，分)

組別n術后6 h術后24 h開腹組504.76±1.514.05±1.34腹腔鏡組503.85±1.343.12±1.16 t 3.1873.710 P 0.0020.001

兩組患者手術成功率和并發癥發生率比較：兩組患者均手術治療成功。兩組術后并發癥發生率比較，腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

膽石癥的發生原因主要與飲食習慣不良、肥胖及糖尿病、高脂血癥等因素有關，其發病率隨著年齡的增長而增加，多見于＞50歲的中老年人群。膽總管結石合并膽囊結石可引起嚴重并發癥，具有較高的死亡率，對患者的生命健康和安全造成威脅[3]。

膽囊切除術聯合膽道探查取石術是目前臨床應用較為廣泛的治療方法[4]，傳統開腹手術的創傷大，術后并發癥多，疼痛明顯，不利于術后恢復，增加患者的痛苦及治療負擔。隨著微創技術的發展和普及，現腹腔鏡多用于治療膽總管結石合并膽囊結石，與傳統開腹手術相比，其對患者造成的創傷較小，手術時間短，術中出血量少，能夠有效避免或減少術后并發癥的發生，顯著減輕患者術后疼痛癥狀，有利于術后恢復，保證手術治療的安全性[5]，特別是對無法進行開腹手術治療的老年患者，腹腔鏡手術更是一種安全可靠的治療方案[6]。本研究對傳統開腹手術和腹腔鏡手術治療膽總管結石合并膽囊結石的效果及安全性進行對比分析，結果顯示腹腔鏡手術患者切口長度、手術耗時、術中出血量、術后排氣時間及住院時間均明顯優于開腹手術(P＜0.05)，說明腹腔鏡手術能夠有效減少患者術中出血，減輕術后疼痛，且手術視野清晰，止血徹底，氣腹的建立使患者腹內壓升高，對止血也具有一定的作用。同時腹腔鏡手術對患者的腹腔刺激較小，更有利于術后胃腸功能及機體恢復，與王軍[7]的研究結果相符，進一步證實腹腔鏡手術治療膽總管結石合并膽囊結石的有效性及安全性，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術治療膽總管結石合并膽囊結石具有創傷小、并發癥少、術后疼痛輕、恢復快等優點，是一種安全有效的治療方案，值得臨床推廣使用。