金威爾教授從肝脾辨治小兒目劄經驗

石楠楠，曹明芳 指導：金威爾

（1.福建中醫藥大學第一臨床醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學中西醫結合眼科研究所，福建 福州 350004；3.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

目劄是指胞瞼不自主地頻頻眨動為主要表現的外障眼病，又名為目連札、小兒病目連劄、小兒劄目。胞瞼一開一合稱之眨眼或瞬目，是一種保護性的不隨意運動，為正常生理現象，但不自主地頻頻眨動則為病態［1］，西醫學稱之為“兒童異常瞬目癥”。有研究顯示：兒童異常瞬目與環境、生化、心理因素及眼部疾病等有關［2］。現今眼科門診中發現小兒異常瞬目發病率逐年增加，給家長和患兒帶來許多困擾。金威爾教授（下稱“金師”）系福建省名中醫，從事中西醫結合眼科教學、臨床、科研40余年，學驗俱豐，擅長治療老年性黃斑變性、白內障、青光眼、糖尿病性視網膜病變、眼底出血、小兒目劄等疾病。筆者有幸侍診于左右，聆聽金師教誨，獲益頗豐，現將其診治小兒目劄的經驗介紹如下。

1 目竅易受風邪，上擾清竅

金師認為目劄病因多樣，究其本源，不外“風邪”致病。目系五臟六腑精華所結，內連臟腑，外鑒萬物，如《靈樞·大惑論》載：“目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。”而目竅居上位，受清陽所養，是為清竅，《眼科闡微·總論》曰：“十二經絡，三百六十脈絡，皆一身精氣上升，入通靈空竅，而為光明”，亦闡述了目為清竅，乃先天之空竅，受清陽所養。“高頂之上，唯風可及”，因目居高位，故易遭風邪侵襲［3］。傅仁宇所撰《審視瑤函》集明以前眼科之大成，其描述目劄病因為：“目劄者，肝有風也，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重而不能任，故目連劄也”。《小兒藥證直訣·肝有風甚》亦有言：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，風入于目……故目連扎也。”［4］金師認為小兒目劄不論內風、外風皆可致病，“諸風掉眩，皆屬于肝”，表明一切風邪所致頭暈、目眩、震顫，均從肝論治。《幼幼集成·目病證治》中也將目劄病因歸于肝風：“目連札者，肝有風也”。《四圣心源·六氣解》中亦有關于風與肝的記載：“風者，厥陰木氣之所化也，在天為風，在地為木，在人為肝”。由此可見，“風邪”是目劄的主要致病因素，故金師在臨證過程中常囑咐學生問診時應注意詢問小兒是否感受外邪，抑或是因七情、飲食內傷致病。蓋風為百病之長，易襲陽位，風邪上擾頭目清竅，或肝木風動，上擾于目，都可導致目劄。

2 肝開竅于目，胞瞼屬脾

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”這將骨、筋、血、氣、肉五體對應腎、肝、心、肺、脾五臟，從而聯系目中各部位。在《內經》之后又進一步將這種相屬關系歸納為五輪。《醫宗金鑒·眼科心法要訣》有言：“謂之輪者，目睛運動如輪之意也。”［5］金師認為五輪與臟腑聯系密切，通過“司外揣內”，由外在表現發現疾病內在本質，即為“輪標臟本”。根據小兒目劄的臨床表現，金師認為本病主要是筋失濡養、肌肉約束不能所致，而“肝在體合筋”“脾在體合肉”，因此目劄的病位主要在肝、脾。

金師基于五輪學說及臟腑辨證，強調治療該病時應該重視“目竅于肝，胞瞼屬脾”之說。小兒目劄病因與風邪有關，肝為剛臟，主升主動，肝常有余，故容易生風，風則震動眼部筋脈使其痙攣，引起眼瞼不適，不自主眨動，故目劄發病與肝臟密切相關。小兒目劄表現為胞瞼頻頻眨動，五輪學說中胞瞼屬于肉輪，在臟合脾，脾與胃相表里，故肉輪疾病也與脾胃功能異常相關［6］。《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》提出：“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也。目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。指出脾主運化水谷精微，化生精氣上貫于目，故目劄的發生與脾的功能失常亦密切相關。

是以小兒目劄病位在肝、脾，且小兒“純陽”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，“肝常有余，脾常不足”，故金師認為小兒在生長發育期間易感受風熱之邪，邪熱亢盛，引動肝風，上擾頭目清竅，而致兩目頻眨；或由于情志不暢，欲望不遂，“五志過極皆可化火”，肝火上炎，陽亢風動，內風上擾而目瞬頻頻；或因飲食不節或偏嗜，脾胃運化失常，土虛木乘，肝陽偏亢，陽旺火灼，耗傷津液而致胞瞼頻頻眨動。

3 治分虛實，調和肝脾，熄風止劄

金師依據《審視瑤函》中治則“務宜審其邪正之虛實，當首驅其有余邪氣，而后補其不足之正氣”，治療小兒目劄時遵循“急則治標清熱止劄，緩則治本健脾補肝”，分為肝熱證和脾虛證分別治之，將調和肝脾、升清明目、熄風解痙止劄貫穿于整個治療過程中，以自擬肝熱目劄停方、脾虛目劄停方隨證加減，取得較好療效。

3.1 肝熱證 癥見：胞瞼頻頻眨動，干澀，刺癢，畏光，白睛微紅，煩躁喜怒，瞼內面顆粒叢生或有眵干，舌紅，苔薄，脈數。治以清熱平肝明目，熄風解痙止劄，佐以消食健脾。予以自擬肝熱目劄停方，組成：石決明（先煎）15 g，鉤藤9 g，蟬蛻9 g，白芍15 g，甘草9 g，枸杞子12 g，菊花6 g，密蒙花9 g，赤芍12 g，白術6 g，麥芽9 g，谷芽9 g，雞內金6 g。用法：水煎服，每日1劑，分溫二服。方中鉤藤、蟬蛻、石決明平肝熄風止劄，菊花、密蒙花清熱養肝明目；合生地黃、白芍、枸杞子“補肝體，助肝用”；白芍、甘草酸甘化陰，舒筋解痙；赤芍涼血活血，以收“治風先治血，血行風自滅”之效；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，佐以谷芽、麥芽、白術健脾消食助運。全方調和肝脾，平衡氣血陰陽，則目劄自止。金師強調若目劄遷延日久，久病入絡，可加入少量活血化瘀之品。但若是因虛致瘀，則切勿一味使用活血之品，以致傷正，而犯“虛虛實實”之戒，導致病久不愈。

3.2 脾虛證 癥見：雙眼胞瞼頻頻眨動，眼干澀，常喜揉拭，白睛微紅，干燥無澤，形體消瘦，飲食偏嗜，舌淡胖，苔薄白，脈濡。治以健脾升清明目，熄風解痙止劄，佐以消食和中。予以自擬脾虛目劄停方，組成：黃芪12 g，黨參12 g，葛根10 g，升麻3 g，蔓荊子9 g，黃柏3 g，白芍15 g，甘草6 g，蟬蛻6 g，鉤藤6 g，天麻6 g，赤芍9 g，茯苓12 g，白術6 g，雞內金6 g，谷芽12 g，麥芽12 g。用法：水煎服，每日1劑，分溫二服。本方是《脾胃論》益氣聰明湯加減方，益氣聰明湯益氣升清明目；小兒“肝有余而脾不足”，肝陽上亢，故佐以蟬蛻、鉤藤、天麻以平肝熄風解痙；赤芍涼血活血；白術、茯苓、甘草健脾益氣；佐以雞內金、谷芽、麥芽消食和中。加減：兼腹脹、便溏者去黃柏；陰寒證候明顯者加肉桂心1～3 g以溫腎助陽。

病例介紹

王某，男，9歲，初診日期：2019年10月19日。患兒兩目頻眨3個多月，自覺雙目干澀，伴有癢感，無眼紅、眼痛，無分泌物增多，無視物不清、視物變形等癥狀，家長代訴患兒近期經常使用電子設備，平素性格急躁易怒，既往有過敏性鼻炎病史。專科檢查：雙眼視力（VOU）：0.8；眼壓（IOP）：指壓正常；淚膜破裂時間（BUT）：右眼5″，左眼6″。雙眼上瞼結膜及穹窿部結膜可見少許濾泡，球結膜輕度充血，角膜透明，角膜熒光染色陽性，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙眼晶體透明，眼底未及。辰下：雙眼胞瞼不自主頻頻眨動，雙目偶有癢感、干澀，納尚可，小便調，大便干，1～2 d 1次，寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈弦數。西醫診斷：兒童異常瞬目癥、過敏性結膜炎、干眼癥。中醫診斷：小兒目劄；辨證：肝熱目劄證。治法：清熱平肝明目，熄風解痙止劄。方藥：石決明（先煎）9 g，蟬蛻6 g，白芍9 g，甘草6 g，密蒙花9 g，菊花5 g，生地黃9 g，當歸5 g，川芎3 g，木瓜9 g，遠志4 g。7劑，水煎煮，每日1劑，分溫二服。口服中藥的基礎上予以鹽酸奧洛他定滴眼液、聚乙二醇滴眼液點雙眼，每日2次。并且囑咐患兒減少使用視頻終端的時長，告知家長因小兒性情急躁，切忌謾罵訓斥患兒，需要悉心耐心教導，給予一定鼓勵與幫助。

2019年10月26日二診：雙眼干澀癥狀較前緩解，胞瞼頻頻眨動癥狀稍好轉，近期稍有煩躁，自覺口苦，余無不適，舌脈同前。上方加柴胡5 g，黃芩5 g，續服7劑。后家長代訴患兒目劄癥狀好轉，續治2個月，諸癥悉愈。

按：由于小兒成長發育過程中，性格尚不健全，自主控制能力差，易興奮爭吵，急躁易怒。“五志過極皆從火化”，肝火上炎，陽亢風動，內風上擾頭目清竅而目瞬頻頻，故本案金師以肝熱目劄停方加減治療。方中石決明、蟬蛻平肝熄風；密蒙花、菊花清肝明目；“肝體陰而用陽”，合芍藥、甘草酸甘化陰，柔肝緩急；“治風先治血，血行風自滅”，生地黃、芍藥、當歸、川芎組成四物湯以奏涼血活血之效；佐以木瓜舒筋解痙止劄，遠志安神益智。二診患兒自覺煩躁、口苦，故加柴胡、黃芩和解少陽。諸藥合用，肝熱除，氣血和，則風自滅，目劄止。

4 討 論

金師從“肝脾”論治目劄，執簡馭繁，從個體化辨證治療小兒目劄，收效甚佳。金師在臨證上以五輪為標，五臟為本，以風邪立論，責之肝、脾。對初發病人貫徹“急則治標、緩則之本”的治則，癥狀緩解后，則根據后續情況予以調和肝脾，使氣血陰陽平和，達到熄風解痙止劄的效果。治療上遵“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，以調和肝脾，升舉清陽，熄風解痙止劄為治則，辨證施治，隨證加減。金師常常告誡學生臨證用藥首先須注意病程長短，久病入絡，可酌情加入少許活血化瘀之品，應用清熱藥應避免“苦寒傷陰”之弊，需時時顧護胃氣；其次，要知常達變，小兒臟腑輕靈，易趨康復，在臨證過程依據“輪標臟本”的原則，前期治標止劄，熄風解痙，中后期則需固本清源，調和臟腑；最后，小兒出生后無時無刻不在生長發育中，年齡越小，生長越速，體內精血、津液等物質常不足，小兒性格不健全，自主控制能力差，易興奮爭吵，故在中西醫結合治療基礎上，飲食調養、情志療法亦不可忽視。