肺癌患者術前運動療法的研究進展

劉亞男，江萍，，鳳春燕，張燕芬

(1 上海中醫藥大學，上海，201203；2 上海市浦東新區人民醫院，上海，201299)

我國新發肺癌病例約78.7 萬例，發病率為57.26/10 萬，是我國居民首位死亡原因［1-2］。手術是治療肺癌最主要的手段，患者術前心肺儲備、術后肺癌術后復發的風險、各種癌癥和治療相關的并發癥（肺炎、肺不張、心率失常、疼痛、疲勞、肺功能惡化等）可能會影響患者預后［3］，對患者的生活質量產生影響。研究結果顯示［4-6］，術后康復運動可降低圍術期和術后并發癥發生率。歐洲胸外科醫師協會（the European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）指南［7］建議，在術前階段使用系統多模式護理，包括改善運動能力以改善肺癌術后恢復。相關研究表明［8-13］，肺癌術前運動可以改善患者肺功能、心肺儲備、相關結局等，但缺乏對術前運動內容、強度及對患者身心狀態改善的系統總結。為此，本綜述將對術前運動療法的概念及運動療法對患者的影響、運動療法形式分別進行闡述，以期為臨床的肺癌患者術前運動治療提供參考和依據。

1 運動療法的概念

運動是指提高或保持身體健康的一個或多個部分的計劃的、結構化的和重復性的活動［9］。運動療法是指患者根據疾病特點和患者自身狀況，選擇合適的功能活動和運動方法進行訓練，以防治疾病、促進身心功能恢復為目的的一種治療方法［14］。術前運動療法即在手術前根據患者身體狀態進行運動訓練以改善患者心肺功能［15］。

2 術前運動療法對肺癌患者的影響

2.1 對心肺功能的影響

心肺功能是確定患者是否適合手術的重要指標，其評估內容主要是峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）和6min 步行試驗［16］，而肺切除術并發癥的發生在很大程度上取決于切除范圍、患者心肺儲備、呼吸系統或心血管等合并癥的存在［15，17］，因此心肺儲備對評估肺癌患者圍術期并發癥、術后長期殘疾的風險及生活質量至關重要。相關研究結果顯示［12，18-21］，術前運動干預有益于患者的心肺功能，肺癌患者術前運動可以提高其心肺功能以適應手術。LICKER 等［20］對74 例肺癌患者在術前2～3w 進行高強度間歇訓練（5min 熱身后完成峰值耗氧量在80%～100%的10min 的15s 間歇沖刺，活動后5min放松，每天2 次，每周2～3 次），干預后患者VO2peak和6min 步行距離升高，而對照組降低。

肺為身體提供氧氣，肺葉切除術后由于肺容量減少，患者通氣/灌注比值減小，機體易發生缺氧，因此幾乎所有的患者在大手術，特別是胸腔術后都會有不同程度的肺功能下降［22］。研究結果顯示［12-13,18,23］，術前運動對VO2peak、呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）等均有益處。PERROTTA等［12］對25 例行肺切除術的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者術前進行高強度肺康復訓練（呼吸練習配合心肺運動試驗達到最高分數的70%的高強度劃船、步行運動，每天3h，每周5d，共3w）的回顧性研究中發現，完成此訓練的患者VO2peak 升高，二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2slope,VE/VCO2斜率）改善。吳艷等［24］對擬行胸腔鏡肺葉切除術患者實施呼吸肌訓練和運動訓練（上肢0.5kg 負重訓練，每次15min+下肢爬樓梯訓練，3～15min；快走心肺功能訓練，每次5min，每天2 次），從患者入院開始進行鍛煉，術后7d干預組患者靜態肺功能、運動心肺功能、PaO2等指標均優于對照組。以上研究證實，術前合適的運動可以改善患者術后肺功能，但術前運動對患者FEV1、一氧化碳彌散量等關鍵手術指標的證據還不夠充分，需要進一步研究。

2.2 運動能力和肌力

肺癌患者相比健康人群運動能力及生活質量降低，低運動能力與術后并發癥發生有關，骨骼肌減少癥與預后不良有關［25-27］，因此術前以提高運動能力和肌肉功能為重點的運動康復可對肺癌患者預后產生積極作用。SEBIO 等［28］將由有氧訓練、抗阻訓練和呼吸練習組成的運動療法應用于試驗組肺癌術前患者，顯著改善了患者上下肢肌力，并且術后3個月后肌力相較對照組也更強。有氧運動能力通常以運動心率計算的最大攝氧量、心率170/min 和150/min 對應體力作功能力、心功能指數等作為評價指標［29］，而肌肉力量和肌肉成分是評估肌肉功能的基本參數，由等長肌力測試完成［30］。目前，運動療法對于肺癌患者有氧運動能力研究較多，肌力方面影響研究還不夠深入。

2.3 對臨床結局的影響

2.3.1 對術后并發癥發生的影響 肺癌患者由于自身原因（高齡、癌癥分期、相關疾病、心肺健康受損等）［25］和術后疼痛、應激反應嚴重、炎癥加重、免疫功能下降等造成術后并發癥高發［31］，最常見的是肺部感染、心律失常，而最大氧容量和體能是術后主要并發癥和長期生存的較好預測指標［16］。術前在呼吸訓練的基礎上增加耐力訓練可以改善呼吸困難，可降低肺部感染發生率［8,20,23,32-34］。LAI 等［23］隨機選取110例接受手術切除的肺癌患者，術前干預組給予為期7d 的胸擴肺活量練習（每天3 次）、腹式呼吸練習（每日2 次）、有氧耐力練習（每日30min），結果顯示，術后干預組患者肺部并發癥發生率降低?？姷ささ龋?1］在患者術前指導進行呼吸功能訓練+有效咳嗽訓練+爬樓訓練（20～30min/次，每天3 次）+步行訓練（每天＞5000 步），術后患者肺部感染率降低。術前運動有利于術后肺部擴張，從而減少胸管的留置時間，BENZO 等［32］對行肺葉切除術的肺癌患者在術前實施呼吸訓練+上肢耐力訓練（每組10～12 次，每次兩組）+下肢耐力訓練（20min 跑步），每天2 次共10次，促進了患者術后肺復張和縮短胸管留置時間。以上結果表明，術前運動可降低肺癌患者術后肺炎、肺不張等并發癥的發生率，但對心律失常、急性心力衰竭等心血管并發癥影響還需進一步研究。

2.3.2 對住院時間的影響 以有氧訓練為主的運動療法不但提高肺癌患者心肺適應力，并且減少患者住院時間［18，33-37］。ZHOU 等［33］對擬行肺葉切除術患者，術前7d 實施腹式呼吸2 次+縮唇呼吸3 次+有氧耐力訓練30min 的呼吸肌訓練結合運動療法的干預方案，結果顯示，干預組患者術后住院時間較對照組短（6.2±3.3）d vs（8.3±5.6）d，（P<0.001）。車國衛等［36］研究發現，呼吸訓練配合自行車運動訓練（每次15～20min，每天2 次，共7～14d）或登樓梯耐力訓練（每次15～30min，每天2 次，共3～7d）縮短患者術后住院時間（8.1±2.2）d vs（6.2±2.9）d。

3 術前運動療法形式

3.1 有氧運動

有氧運動能有效改善肺癌患者的心肺功能，增強運動能力，并改善焦慮、抑郁等負性情緒，提升其生活質量。有氧運動形式多樣，如步行、騎自行車（或功率自行車）、爬樓梯、四肢聯動全身功能康復訓練器等，其中功率自行車和四肢聯動全身功能康復訓練器可以根據患者自身情況調節阻力以控制訓練強度，但訓練場地局限在康復中心［12,18，23,33,36-37］；步行、爬樓梯對場地和設備要求則較低，方便患者進行訓練［11,36,38］。運動頻次1～3 次/d，每次15～45min，療程為1～3w 不等，每w 為3～5d 以上。運動強度方面，需要根據患者呼吸困難指數評分、血氧飽和度和心率情況決定，并且在運動過程中需要有專業人員在場，如果運動過程中患者出現呼吸困難（呼吸困難指數評分>6 和/或氧飽和度<88%）、心率大于靶心率［靶心率=（220-年齡-靜息心率）×50%+靜息心率］、明顯氣促或其他感覺明顯不適應暫停運動稍作休息［11,23］。中高強度的運動（最大心率的60%～95%）可被患者接受，并且耐受良好［11,23］。SHEII 等［39］對肺或食管癌復雜手術患者實施術前運動以提高其手術適應證；任鵬等［40］對肺癌手術前患者引入預康復理念，幫助患者在術前階段獲得較佳的功能鍛煉，以保證手術順利進行，并使患者在術后的心肺功能均處于相對良好的水平。盡管目前研究表明，有氧運動對肺癌患者術前有一定的益處，但缺少高質量、大樣本的研究，且在運動處方的持續時間、強度、頻率、具體形式等方面尚不統一，缺乏循證依據。

3.2 抗阻訓練

抗阻訓練又稱阻力運動或力量運動，通常指身體克服阻力已達到肌肉增長和力量增加的過程，屬于一種無氧運動。在肺癌患者中抗阻訓練主要利用彈力帶、啞鈴、自身重力蹲起等［13,19-20，24,28,32,41］方式進行，抗阻訓練的目的是提高肌肉力量，通常需要配合有氧訓練，主要訓練肌群有上肢、下肢、胸部這些日常活動常用肌群。每個動作10～15 次，重復2～3 組，共2～4W，每W 進行2～5 次，但需在治療師陪同下進行，重量負荷應逐漸加重。周坤等［42］研究結果發現，參與術前5～7 d 四肢抗阻+ 爬樓梯+ 呼吸訓練的148 例患者，術后肺炎發生率明顯低于未參加肺康復的患者，說明肺康復訓練可以減少術后并發癥的發生。吳艷等［24］根據胸腔鏡肺葉切除術肺癌患者的具體情況，實施呼吸康復訓練和上肢運動訓練等的運動康復訓練，結果顯示，術前康復訓練能增強患者的心肺功能，提高其手術的耐受性，促進患者術后快速康復，縮短術后住院天數。盡管抗阻訓練在肺癌患者術前的效果得到證實，但在訓練周期、訓練頻率等方面存在差異。

3.3 高強度間歇訓練

高強度間歇訓練（high-intensity interval training,HIIT）是一種在短暫的高強度運動后，穿插一段低強度或完全休息的間歇期，如此進行循環多次的訓練方法［10］。作為短期訓練計劃以快速最大限度的提高效果而不延誤手術，HIIT 已經在慢性疾?。ǚ逝?、心血管疾病等）患者中證實了其有效性［43-44］，近年來在改善肺癌患者術前狀態中有所應用［10,20-21］。KARLSEN 等［45］研究結果發現，HIIT 與常規護理或中等強度持續訓練相比可以提高患者的VO2peak。在我國，HIIT 在慢性疾病的康復領域中尚處于探索階段，而在對肺癌患者應用研究較少。王亞青［10］術前采用高強度間歇訓練聯合團隊式授權教育對肺癌患者實施干預，HIIT 訓練包括10min 騎自行車熱身，高強度訓練1min，休息1min，然后維持低強度運動，重復10 次以上循環后5min 放松，共35min，每天1次，干預后患者在6min 步行距離、自我效能、自我照護能力均較高，證實了肺癌患者術前進行短期的高強度運動訓練可以改善其身心狀態。需要注意的是，HIIT 前后需要進行適當的熱身和放松活動，且是在高強度下進行，患者容易出現呼吸困難，需要在運動當中進行呼吸監測。目前已有研究［43-45］證實，HIIT可以增加患者有氧能力和VO2peak，但HIIT 是否可以改善肺癌患者心肺功能、肺功能參數、運動能力還有待進一步研究。

4 小結

肺癌患者在手術切除腫瘤病灶的同時也會造成其肺功能和氣體交換功能受損，運動能力下降，進而導致肺部感染、呼吸衰竭等并發癥。術前進行運動鍛煉可增強肺癌患者心肺功能、運動能力和肌力及改善其臨床結局；運動療法以在呼吸訓練的基礎上進行有氧運動或有氧運動結合抗阻訓練為主。在我國，HIIT 訓練在肺癌患者應用研究尚處于探索階段。目前，肺癌患者術前運動形式、具體運動時長、運動強度尚未形成統一認識，是未來研究重點；術前運動療法在改善患者心理狀態和生活質量方面也尚未見到更多報道，未來可進一步研究。