隔離病房重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者PICC置管管理

韓會山，李納新，呂 源，李玉華，柳雅立

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病中心三科，北京，100069）

新型冠狀病毒肺炎以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合癥、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭［1］。建立持續可靠的中心靜脈通路是救治危重患者的有力措施之一。醫院靜脈輸液治療小組根據疾病診療、防護指南制定新型冠狀病毒肺炎患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管防控措施及流程，調整置管人員責任分工，明確工作重點，先后共為9例新型冠狀病毒肺炎確診/疑似患者進行PICC置管，置管過程順利，未發生職業暴露，現將PICC置管及委會措施報告如下。

1 臨床資料

回顧2020年2月—3月醫院隔離病房收治的患者9例，其中新型冠狀病毒肺炎確診6例，疑似3例，均為重型/危重型患者；男性4例，女性5例；年齡59～ 91歲，平均（74.89± 9.91）歲；合并I型呼吸衰竭6例；使用有創呼吸機輔助通氣、體外膜肺氧合（ECMO）聯合連續性腎替代治療（CRRT）者4例；經上肢置管3例，經下肢大隱靜脈置管6例。

9例患者置管過程均順利，置管成功率100.00%。無置管患者和醫務人員發生院內感染。除外穿脫防護服時間，全程操作用時最短25 min，最長35 min，平均（29.67± 2.83）min。6例確診患者中1例死亡，5例出院或完成治療后拔管；3例疑似患者最終排除感染新型冠狀病毒肺炎感染，其中2例死亡，1例攜帶導管出院。導管留置時間3～26 d，導管留置期間未發生感染、出血、靜脈炎、血栓等并發癥。

2 PICC置管管理

2.1 護理人員準備

靜脈輸液治療專科護士1人，助手1人。

2.2 患者評估

按照國家衛生健康委員會發布的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》［2］第一版要求，將患者安置在隔離病房。評估患者意識、病情、治療用藥、氧療方式、生命支持設備、現有靜脈通路等。意識清楚的患者應做好溝通，取得患者配合。術前做好呼吸道防護措施，鼻導管吸氧患者在鼻導管外戴一層外科口罩。鼻面罩吸氧患者，術前調節頭帶、頭罩的松緊度，以減少鼻面罩的漏氣。使用機械通氣患者，術前妥善固定呼吸機管路，保證管路安全。

2.3 物品準備

2.3.1 置管物品準備

置管物品包括：①置管相關物品：美國巴德公司生產的用于PICC置管的視銳5TM超聲導引系統，超聲穿刺導引套件，巴德耐高壓PICC導管套件，型號4Fr或5Fr，滅菌橡膠外科手套，一次性穿刺包等置管用品；②消毒相關物品：2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液，75%酒精，含氯消毒片［有效氯含量（500±50）mg/片］，含醇型表面消毒巾。

2.3.2 防護物品準備 按照三級防護［3］標準準備防護用品，圓帽、醫用N95防護口罩（佩戴后應做密閉性檢查）、工作服、護目鏡加防護面屏、乳膠手套、醫用防護服（可加一次性防滲透隔離衣）、鞋套/靴套，必要時佩戴醫用防護頭罩。

2.4 隔離病房PICC置管流程

2.4.1 置管前準備

2.4.1.1 學習標準：組織護士認真學習《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》第一版、《新型冠狀病毒感染防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》［4］等相關指南。

2.4.1.2 患者安排：隔離病房內護士提出置管會診申請，靜療小組接到申請后通知同病區的靜療專科護士對患者進行評估，并與病區醫生溝通，了解患者診療計劃，合理安排置管。危重癥患者優先置管，輕癥及恢復期患者每周二、四預約置管，每日最多安排4～6例患者。

2.4.1.3 隔離病房防護標準：進入隔離病房，實施三級防護，嚴格執行《醫院隔離技術規范》（WS/T311-2009）、《醫務人員穿脫防護用品的流程》，正確實施手衛生及穿戴和脫摘防護用品，由同事協助確認穿戴效果，檢查個人防護裝備是否齊備、完好、大小合適，確保無裸露頭發、皮膚和衣物等；注意做好呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛生與防護。疑似患者操作同樣執行三級防護標準。

2.4.1.4 術前宣教：考慮到穿戴防護用品后操作護士行動不便，視線、手感、置管力度、角度等都受到影響，如何在最短時間內順利置入導管，優化置管流程、置管者操作能力及助手間的配合至關重要。置管者由技術嫻熟、經驗豐富的靜療專科護士擔任，助手由同病房內靜療專科或資深護士擔任，兩者相互配合。助手在置管前對清醒患者行術前宣教，詳細講解配合方法和注意事項，簽署知情同意。無意識患者需要與家屬充分溝通，并知情同意，必要時遵醫囑予以鎮靜或約束，減少躁動引起的針刺傷。患者可通過佩戴外科口罩、調節頭帶頭罩的松緊度、將頭偏向置管者對側等方式，避免院內交叉感染的發生。

2.4.2 PICC置管過程

2.4.2.1 置管中防護：PICC超聲引導下塞丁格置管技術［5］主要包括導針刺入皮膚、局部浸潤麻醉、擴皮刀擴皮、撕裂性導管鞘置入、導管置入等步驟，在置管過程中可能導致針刺傷、血液噴濺，因此加強置管中的防護至關重要。置管護士需佩戴護目鏡加防護面屏，采用一層乳膠手套、一層滅菌橡膠外科手套、一層無菌乳膠手套共三層手套的佩戴方法，患者皮膚消毒后脫去外層乳膠手套進行無菌操作。

2.4.2.2 穿刺置管：使用一次性穿刺包進行PICC置管。術前使用超聲充分評估血管，做好動靜脈的識別和選擇，防止誤入動脈導致血液噴濺，提高首次穿刺的成功率。助手提前準備所需物品推至患者床邊，與置管者一起完成操作。操作時動作幅度不宜過大，防止體力透支，注意調整呼吸頻率，減慢呼吸，減少因呼吸頻率過快產生的霧氣。不同患者之間需更換外層隔離衣、手套及鞋套，嚴格手衛生。建議每小時最多置管1例，長時間穿著防護用品會出現缺氧、大量出汗、呼吸費力等情況，因此，應保證醫務人員充分的緩沖時間。

2.4.3 置管后處理

置管產生的垃圾全部按照涉疫垃圾進行處置，治療車使用1000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，血管超聲引導儀先用含醇型表面消毒巾擦拭探頭及導線，再使用75%酒精紗布擦拭機身及其他部位2遍，最后使用1000 mg/L含氯消毒液擦拭機器底座及車輪，充分消毒防止交叉感染。醫務人員離開病區之前，必須嚴格按照新型冠狀病毒肺炎病區防控感染流程及要求摘脫防護用品，沐浴后再回到住處，沐浴時間應≥30 min，認真清洗面部，保證五官徹底清潔，并用生理鹽水或漱口水漱口，用生理鹽水沖洗眼結膜及鼻腔，沐浴后用75%酒精棉簽擦拭消毒雙側耳朵［6］，最后進入生活區域。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎嚴重威脅人類健康，緊急建立中心靜脈通路是搶救危重患者的先決條件。新型冠狀病毒在人群中主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，若操作中防護不當，極易造成院內感染［7］。新型冠狀病毒肺炎疫情發生后醫院緊急制定PICC置管應急預案，根據疫情態勢制定感染控制措施，完善置管流程；定期開展督導檢查，根據置管需求，重新分配人力資源；實施規范的防護措施。以往靜療護士依據組長排班負責全院患者置管及并發癥處理，未實行分區管理。疫情出現后，根據護理部重新對置管室人員進行崗位調配，確保新型冠狀病毒肺炎病區始終配備1名靜療專科護士，并最大限度保證護士及患者安全，避免交叉感染。本組9例患者置管全程用時平均（29.67±2.83）min，與普通病房用時相當。PICC置管中應用血管超聲引導儀可以提高置管成功率，降低并發癥發生率［8］。醫院配備有2臺血管超聲引導儀，疫情發生后對血管超聲引導儀進行劃區域使用，視銳5TM超聲導引儀僅限于隔離病房內使用。

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，醫院作為收治病人的主要場所，存在較大的感染風險。醫務人員在抗擊疫情的前線，做好規范的防護既可以保護自己，也可以減少交叉感染發生。通過制定PICC置管防控措施及流程，調整置管人員責任分工，明確工作重點及規范安全防護等措施，取得了較好的效果，可為后續新型冠狀病毒肺炎患者PICC置管提供參考。但是由于時間的限制，目前入組患者數量有限，后繼需進一步增加樣本量，進一步完善和優化流程。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文主題明確，通過實施規范化防護措施，評估經外周置入中心靜脈導管（PICC）在新型冠狀病毒肺炎隔離病房重型/危重型患者中應用的安全性和有效性。得出結論在隔離病房重型/危重型患者中實施PICC置管安全、有效置管中規范化防護可以有效避免院內交叉感染的發生。本文作者思路清晰，文字表達規范，邏輯性好。